Rehabilitación de la columna vertebral 

La rehabilitación es uno de los métodos más utilizados y más efectivos en el tratamiento del dolor de espalda tanto agudo como crónico y en cualquier tipo de diagnóstico. La rehabilitación abarca multitud de técnicas que van desde la cinesiterapia, que abarca todo lo relacionado con los ejercicios, hasta la electroterapia con el uso de la onda corta o el ultrasonido, pasando por la hidroterapia con baños a distintas temperaturas.

El papel de la fisioterapia en el tratamiento del dolor de espalda es el de reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional del paciente permitiendo que éste pueda incorporarse al trabajo y desarrollar una vida normal. La fisioterapia tiene además una labor preventiva con un objetivo de mejora de la capacidad del paciente para manejar el problema de espalda y evitar que éste aparezca de nuevo.

El ejercicio

El ejercicio ha sido una de las piezas clave en el tratamiento del dolor de espalda, pero es preciso dejar claro que no todos los problemas de espalda necesitan ejercicios, ya que algunos pueden empeorar el problema. En tal sentido no todos los ejercicios son válidos.

Beneficios del ejercicio

Los posibles beneficios que se han otorgado al ejercicio en el dolor de espalda son múltiples, pero en muchos casos no existe evidencia científica comprobada de su eficacia. La disminución del dolor de espalda en muchos enfermos que han recibido tratamiento con ejercicios es algo que los especialistas confirman a diario, pero en muchos casos no se sabe muy bien el mecanismo por el cual el enfermo ha mejorado. Por ejemplo, para algunos autores los ejercicios de flexión de la espalda podrían beneficiar a los pacientes porque al doblarse hacia adelante por la cintura, se abren los orificios por donde salen las raíces nerviosas comprimidas, mientras que otros opinan que con estos ejercicios el material discal herniado vuelve a su lugar previo, disminuyendo la compresión.

Otras tantas teorías existen para probar el efecto beneficioso de los ejercicios de extensión. Como se puede comprobar, no hay acuerdo entre los propios especialistas en el modo en que el ejercicio es útil en el dolor de espalda porque muchas de estas teorías son difíciles de comprobar de modo científico irrefutable y carecen de validez ante los profesionales.

Existen pruebas claras de que aquellas personas que hacen deporte regularmente y están en una buena forma física en general, tienen menos proporción de problemas de espalda y sufren con menos frecuencia lesiones de la columna en la vida diaria. Además, el ejercicio físico mejora la postura y la movilidad de la columna con lo que mejora también la función y la eficiencia de la misma. El ejercicio ha demostrado ser más efectivo que los relajantes musculares en aliviar la tensión muscular, con otro beneficio añadido y es el de ayudar a conciliar el sueño con más facilidad.

Fortalecimiento muscular

La población que sufre dolor de espalda crónico se caracteriza por tener una mayor debilidad en la musculatura paravertebral que rodea a la columna, además de una menor resistencia de dichos músculos a la fatiga en el trabajo. Es decir, estas personas no son capaces de levantar el mismo peso que otras personas de su misma constitución, ni pueden realizar un trabajo el mismo número de veces que uno sano por ser mucho menos resistentes.

Se puede decir, pues, que el dolor de espalda se podría mejorar o evitar haciendo ejercicio con dos fines: fortalecer la musculatura de la espalda, haciendo que sus músculos sean mucho más fuertes para poder empujar y levantar objetos más pesados y mejorar la resistencia a la fatiga de esos músculos, pudiendo hacer el mismo trabajo pero durante mucho más tiempo.

Tablas de ejercicios

Existen multitud de tablas de ejercicios de la columna vertebral para el tratamiento de los problemas de espalda, en algunas de ellas se aboga por los ejercicios de flexión de la columna como método de aumentar la presión del abdomen y disminuir la presión de los discos. Otras tablas contienen ejercicios de extensión de la columna porque mejoran la postura y ayudan a soportar mejor las cargas a compresión.

La elección de la tabla adecuada es difícil incluso para un especialista, porque no existe un acuerdo dentro del mundo de la rehabilitación en cuanto a la efectividad demostrada científicamente de cada tipo de ejercicio. Incluso se han llegado a poner medidores de presión en los discos de pacientes para ver el efecto de cada tipo de ejercicio sobre la columna, con el fin de comprobar qué ejercicios que someten a mayor sobrecarga pueden no sólo no ser beneficiosos sino perjudiciales.

Ejercicios de flexión

Los más utilizados son los que se recomiendan en la Tabla de Williams que abarca cuatro tipos de ejercicios:

  • abdominales con las piernas dobladas y desde una posición tumbada inclinándose hacia un lado
  • basculación de la pelvis hacia adelante
  • rodillas al pecho
  • fortalecimiento de los flexores de la cadera desde la posición de pie (flexión ventral)

Los ejercicios de flexión se han recomendado con la finalidad de mejorar la musculatura abdominal y así disminuir la presión sobre los discos lumbares. Se ha visto que los enfermos con problemas de espalda tienen aproximadamente un 80% de la fortaleza de la musculatura abdominal. Los músculos importantes para aumentar la presión abdominal y disminuir la presión en el disco es la musculatura oblicua del abdomen que se utiliza al girar el tórax sobre la pelvis o al mover la pelvis hacia atrás desde la posición erguida (de pie) y al girar la cadera. El hacer abdominales elevando las piernas extendidas apenas fortalece los oblicuos y por lo tanto no consigue beneficio alguno, ocasionando en muchos casos un empeoramiento del dolor de espalda.

No se deben hacer ejercicios de flexión en prolapso discal agudo, ni en el dolor lumbar postural, ni se deben hacer nada más levantarse de la cama por las mañanas puesto que es cuando los discos están más hidratados y pueden romperse con más facilidad.

Ejercicios de extensión

Los ejercicios de extensión están recomendados en personas con debilidad en la musculatura extensora de la columna vertebral y en pacientes con dolores posturales (dolor tras estar sentado un tiempo prolongado o en posiciones en flexión mantenidas, que disminuyen al ponerse de pie). También se recomienda en empleados en trabajos duros o pesados. No se deben utilizar en problemas discales agudos, espaldas con múltiples operaciones o en pacientes con problemas específicos de espalda como espondilolistesis.

Se recomiendan dos tipos de ejercicios de extensión:

  • los que se realizan desde una posición neutra de la espalda
  • los que se realizan desde una hiperextensión de espalda

¿Por qué son importantes los ejercicios de hipertensión?

  • La extensión de la columna hace que ésta se descargue y permite una mejor alimentación del disco
  • Existe una correlación entre la fortaleza de la musculatura extensora y la máxima capacidad de carga de la columna
  • El dolor de espalda se produce en pacientes con una significativa pérdida de la musculatura extensora de la espalda además de una menor resistencia a las actividades de la vida diaria. Las posturas de flexión mantenida de la columna vertebral llevan a la aparición del dolor de espalda.

Los ejercicios se pueden empezar desde una postura de flexión de unos 40 o 45 grados y desde esta posición extender la espalda y las cadera hasta la posición neutra, también se pueden hacer los ejercicios desde la posición de pie.

Hay que resaltar que un 30% de los pacientes que realizan este tipo de ejercicios empeoran del dolor, por lo que es muy importante seleccionarlos correctamente. Aunque se ha recomendado mucho el ejercicio para mejorar la postura de la columna, no existen pruebas de que el ejercicio mejore dicha postura. La lordosis o curva normal de la columna lumbar se ha medido antes y después de un periodo de ejercicio y se ha visto que no ha cambiado en absoluto en el número de grados.

Ejercicios aeróbicos

Estos ejercicios van encaminados a mejorar la forma física en general del paciente. Los programas incluyen un periodo de tiempo de unos 30 o 40 minutos y deben incluir calentamiento y enfriamiento. Se deben hacer de tres a cinco sesiones semanales. Los ejercicios deben ser aeróbicos y deben utilizar grandes grupos musculares. Los más recomendados son: caminar, trotar, nadar, montar en bicicleta y aerobics con precaución.

Tracciones espinales

Es una técnica antiquísima que ya los griegos utilizaban en el tratamiento de los problemas de espalda. Este método de tratamiento rehabilitador se basa en aplicar unas fuerzas de distracción a la columna vertebral con el fin de estirar la musculatura, evitando la contractura y disminuyendo la presión sobre las estructuras nerviosas comprimidas. Aunque mucha gente ha dejado de utilizarla por no haber obtenido buenos resultados, estos fracasos han sido ocasionados por errores en la indicación. Cuando se usa correctamente, es un sistema de gran utilidad en el tratamiento del dolor de la columna, sobre todo de la columna cervical.

Tipos de tracciones espinales

  • Tracción continua. Se aplica la tracción durante un largo periodo de tiempo y requiere poca cantidad de peso.
  • Tracción estática o sostenida. Se aplica una cantidad fija de peso durante unos 30 minutos.
  • Tracción mecánica intermitente. Consiste en aplicar y soltar peso durante unos segundos.
  • Tracción manual. El fisioterapeuta aplica y suelta peso durante unos segundos
  • Tracción posicional. Se coloca al paciente en una posición que someta a tracción a las estructuras de la espalda usando sacos, almohadas, etcétera.
  • Autotracción. El propio paciente tira con sus brazos sometiéndose a la tracción que él soporta.

¿Cuándo se debe utilizar la tracción espinal?

Las tracciones cervicales están indicadas en las distintas regiones de la columna dependiendo del tipo de patología. Los dos casos en los que se suelen utilizar las tracciones son los problemas discales y la artrosis.

En la hernia y el prolapso discal se ha comprobado que tracciones de 30 a 50 kilogramos durante unos 20 minutos, pueden hacer que el material discal, se introduzca de nuevo en el espacio intervertebral, reduciendo así la presión sobre las raíces nerviosas comprimidas. Este fenómeno desaparece cuando la tracción se retira, produciéndose el prolapso otra vez, no se consigue un efecto beneficioso definitivo.

En artrosis con alteraciones de las apófisis articulares intervertebrales, las tracciones pueden ser efectivas porque produce una movilización pasiva de estas pequeñas articulaciones mejorando la rigidez y la contractura.

¿Cuándo no se debe utilizar la tracción espinal?

Las tracciones no deben utilizarse en casos de tumores, infecciones o en pacientes con problemas musculares. Deben usarse con precaución en esguinces o traumatismos de la espalda, así como en pacientes con osteoporosis.

Tracciones lumbares

Pueden llegar a ser tan efectivas como las tracciones cervicales, siempre y cuando se someta a la columna lumbar a tracciones suficientes, que vienen a ser de unos 50 kilogramos durante 15 minutos, aunque se deben hacer ajustes individuales. No debe existir el temor de que una cantidad de peso excesivo pueda causar daño en la columna ya que se necesitan cerca de 200 kilogramos para producir lesiones a la columna dorsal y cerca de 400 para dañar la columna lumbar.

Es importante que el paciente sea capaz de relajarse, puesto que de lo contrario el tratamiento puede ser inefectivo.

El tipo de tracción va a depender del tipo de problema de espalda, la tracción continua es mejor para los problemas discales, mientras que la tracción intermitente es mejor para la artrosis y problemas facetarios.

Tracciones cervicales

Las tracciones cervicales se pueden dar con el paciente en dos posiciones, sentado o tumbado. Aunque parece ser que tumbado son más efectivas, es importante el ángulo en que se da la tracción. Se precisan fuerzas de 11 a 21 kilogramos para producir la separación de la columna cervical. La fuerza que se requiere para producir daño en la columna cervical es de aproximadamente 55 kilogramos.

Las tracciones se pueden utilizar varias veces al día, normalmente durante unos 20 minutos cada vez. El tratamiento se debe continuar por espacio de un mes o mes y medio para después suspenderlo, incluso si el paciente está mejorando clínicamente.

Manipulaciones vertebrales

Las manipulaciones en la columna vertebral consisten en una serie de maniobras realizadas por personas especialmente entrenadas con el fin de movilizar la columna vertebral más allá de lo que el enfermo puede realizar por sí mismo.

Hay una gran variedad de técnicas y de filosofías que no se pueden describir aquí, pero todas ellas persiguen un triple efecto: mejoría de la movilidad quitando las contracturas, disminución del dolor, y un efecto psicológico beneficioso.

En ocasiones es sorprendente la mejoría que se logra con las manipulaciones vertebrales, incluso después de una sola sesión. Enfermos que habían estado durante meses o años tomando medicación o recibiendo rehabilitación, se quedan asintomáticos, no precisando tratamiento posterior de ningún tipo. Pero esta técnica tiene sus indicaciones y no puede ser utilizada en cualquier caso de dolor de espalda. Los casos en que puede ser utilizada la manipulación dependen mucho de la técnica empleada y de la habilidad del manipulador. No se recomienda en pacientes con discos herniados o prolapsos discales con signos neurológicos.

¿Cuándo no se deben utilizar las manipulaciones vertebrales?

No se debe realizar en pacientes con afecciones que debiliten de manera sustancial al hueso como es el caso de tumores, infecciones o enfermedades reumáticas por la posibilidad de que se puedan producir fracturas en esa zona, tampoco se debe utilizar en enfermos con problemas hemorrágicos o trastornos de la coagulación para evitar hematomas o sangrado a nivel del área manipulada.

Electroterapia

La electroterapia abarca una serie de técnicas que se usan muy frecuentemente en el tratamiento del dolor agudo y crónico de espalda. Se basan en aplicar una energía a través de ondas de distinto tipo con el fin de aumentar la temperatura de los tejidos en profundidad.

La aplicación de calor con objetos previamente calentados o simplemente con agua caliente, ha demostrado ser efectiva como relajante muscular además de por su efecto analgésico y antiinflamatorio. El problema de este modo de aplicar calor es que no penetra en profundidad, y no alcanza a músculos o tendones situados más allá de unos centímetros por debajo de la piel.

La electroterapia mejora este problema utilizando distintas fuentes de energía como son los ultrasonidos o la onda corta con el fin de aplicar el calor en profundidad, mejorando así la vascularización de los tejidos y acelerando los procesos de curación.

Ultrasonidos

Consiste en aplicar al paciente ondas ultrasónicas en forma de vibraciones, transmitiéndose la mitad de su energía al paciente, penetrando unos 5 centímetros en los tejidos blandos.

Los tejidos que más absorben esta energía son el tejido muscular y el tejido nervioso. Cuando se aplica en un punto fijo puede originar dolor por aumentar excesivamente la temperatura de la zona, para evitarlo se debe aplicar moviendo el aparato continuamente. Se puede usar sin problemas en personas que llevan implantes metálicos al contrario que otras técnicas utilizadas en electroterapia. Se han comprobado los efectos beneficiosos de la aplicación del ultrasonido, disminuyendo el dolor y aumentando la movilidad. También tiene un efecto relajante muscular por aumentar la temperatura del músculo donde se aplica en uno o dos grados.

Se han utilizado los ultrasonidos para aplicar algunas medicinas localmente como es la cortisona, anestésicos locales o cremas antiinflamatorias, ya que favorecen la penetración de los medicamento a través de la piel.

Onda corta

Son ondas electromagnéticas de alta frecuencia que atraviesan los tejidos originando un aumento de la temperatura. El músculo puede calentarse a temperaturas de hasta 42 grados, lo que produce una relajación y una mejor circulación. El tratamiento suele durar unos 20 minutos. Otros efectos de la onda corta es que acelera la curación de las heridas y mejora la resolución de los hematomas.

No se debe aplicar en personas con enfermedades hemorrágicas por la posibilidad de producir hematomas. Tampoco puede darse en zonas con implantes metálicos como placas o prótesis, porque se calentarían en exceso pudiendo lesionar los tejidos de alrededor. Tampoco se puede utilizar en enfermos con marcapasos por la posibilidad de dañarlo.

Estimulación eléctrica transcutánea (TENS)

La TENS es un método eficaz de control del dolor agudo y crónico de espalda. Consiste en aplicar al paciente una corriente eléctrica intermitente de bajo voltaje.

Los estudios realizados con la aplicación de la TENS reflejan una disminución del dolor en el 60% de los pacientes a los que se le aplica.

Los electrodos se aplican a la piel sobre la zona dolorida. La estimulación eléctrica que recibe el paciente no debe ser percibida como desagradable. Se puede mantener dicha estimulación de 30 a 60 minutos en los problemas crónicos y hasta dos horas en los problemas agudos.

Electroanalgesia

Este método, más difícil de aplicar que la TENS, se ha utilizado en el tratamiento del dolor agudo de espalda. Consiste en aplicar una corriente eléctrica de bajo voltaje en los puntos clásicos de acupuntura durante unos 60 segundos. En ocasiones, el alivio del dolor es completo en una sola sesión.

Escuelas de espalda

Las escuelas de espalda surgieron en los años 60 en las factorías de automóviles Volvo en Suecia, extendiéndose posteriormente al resto del mundo. Hoy en día son miles las escuelas de espalda funcionando en los 5 continentes.

Objetivos

El objetivo de las escuelas de espalda es educar a la población en general, en cuanto a las normas y cuidados posturales para evitar tener problemas de espalda. Las personas más asiduas a estas escuelas son los pacientes que han tenido previamente algún problema de espalda aunque están destinadas también hacia aquellas personas que no han tenido con anterioridad problema alguno en la columna.

A continuación se dan algunas normas de prevención de los problemas de espalda para las tareas domésticas, el deporte y el mundo laboral.

Recomendaciones en la vida diaria

  • Dormir correctamente en una cama firme, que no se hunda. El somier puede ser de lamas de madera o metálicas. La almohada debe ser blanda y baja, a ser posible de plumas o de lana. La almohada se debe ahuecar en la parte media de modo que en la parte lateral sostenga la cabeza. Las almohadas cervicales son útiles pero no imprescindibles. La postura para dormir debe ser en decúbito lateral es decir de lado y con las piernas dobladas, también se puede dormir boca arriba con una almohada bajo los pies. Se debe evitar dormir boca abajo.
  • Evitar hacer la cama de pie con las piernas rectas inclinándose hacia delante. La cama se debe hacer arrodillándose en el suelo o sobre la cama.
  • Lavarse la cara o la cabeza con las rodillas flexionadas o sentándose delante del lavabo.
  • Vestirse o calzarse sentado en la cama o en una silla.
  • Utilizar calzado con poco tacón y a ser posible de goma.
  • No levantar objetos del suelo doblando la cintura con las piernas estiradas, se debe coger doblando las rodillas. Si el objeto se encuentra en un lugar alto no arquear la espalda hacia atrás, usar una banqueta para poder coger o poner el paquete con facilidad.
  • Se debe planchar apoyando las espalda en una pared y utilizando un pequeño taburete en el que se colocará un pie, alternando un lado y otro.
  • Utilizar carritos para transportar la compra diaria, es mejor empujar el carrito que tirar de él. En caso de llevar bolsas es mejor llevar dos y repartir el peso.
  • Evitar las actividades que requieran inclinarse hacia delante con las rodillas y las caderas estiradas. Sería recomendable doblar las rodillas y las caderas. No se recomiendan tareas en las que se debe girar el cuerpo hacia los lados.

Recomendaciones para la práctica deportiva

  • No todos los deportes son igualmente recomendables para no sobrecargar la espalda.
  • Los más recomendables son caminar, la marcha y la natación. En la natación no se recomienda el estilo mariposa. El mejor estilo es la espalda y nadar de lado
  • Deportes poco recomendables son el golf por la torsión del cuerpo al golpear la bola, por la misma razón tampoco se recomiendan el remo y el tenis, éste último porque además de los giros bruscos, se hacen muchas maniobras de hipertensión y flexión. El ciclismo se puede hacer en bicicletas de paseo con el manillar alto para tener la espalda recta.

Recomendaciones en el trabajo

  • No permanecer de pie siempre en la misma postura
  • No girar el tronco sin mover los pies
  • No sentarse sin respaldo
  • No levantar peso flexionando el tronco con las piernas rectas, ni desde la posición de sentado.
  • No llevar objetos sobre la cabeza o los hombros.
  • Evitar la flexión del tronco hacia adelante mucho tiempo.
  • Utilizar sillas giratorias. La silla debe ser profunda, terminando a unos cinco centímetros de las rodillas. No dejar los pies colgando de las sillas. Apoyar la espalda en el respaldo.
  • Las mesas de trabajo deben estar a la altura de los codos.
  • No permanecer mucho tiempo con la cabeza inclinada hacia adelante.
  • Utilizar atriles para leer y elevar la pantalla de los ordenadores para que quede a la altura de los ojos.
  • En el coche, el respaldo del asiento debe estar inclinado unos 110 grados. Los brazos no deben estar completamente extendidos sino algo flexionados y las rodillas deben quedar algo flexionadas. Colocar un cojín lumbar si el asiento es demasiado blando.
  • Salir y entrar en el coche sin girar el cuerpo

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