Hernia discal y su tratamiento quirúrgico 

Una hernia discal surge como consecuencia de una lesión en un disco intervertebral. El disco primero se fisura a nivel del anillo fibroso permitiendo que el núcleo pulposo que se encuentra en el centro del disco se empiece a desplazar hacia atrás, abombando el disco en la parte posterior. Cuando esto sucede, se conoce con el nombre de prolapso discal.

Cuando las agresiones al disco continúan, el núcleo pulposo sigue emigrando hacia atrás hasta casi introducirse en el canal medular, pero no puede penetrar en dicho canal porque uniendo las vértebras por detrás se encuentra un ligamento, el ligamento longitudinal posterior. En este caso tenemos una hernia discal contenida.

Si se observa que continúa la presión, este ligamento llega a romperse y el núcleo pulposo, junto el resto del material del disco, pasan al canal medular comprimiendo directamente las raíces nerviosas o la médula espinal, a esto se le denomina hernia discal extruida.

Cuando se tiene un disco enfermo y se le practica una resonancia magnética o un TAC, se puede observar desde una degeneración mínima del disco hasta una hernia masiva. La hernia masiva se caracteriza porque prácticamente todo el disco ha emigrado hacia atrás y se encuentra en el canal medular.

Síntomas

Los síntomas y los signos que se obtengan de la exploración y el tratamiento, van a ser diferentes dependiendo del grado de lesión de dicho disco intervertebral y del grado de compresión a que someta dicho disco a la médula o a las raíces nerviosas.

La altura a la que se encuentre el disco afectado es también importante, porque los problemas se originarán desde donde se encuentra la hernia hacia abajo. Cuánto más alta es la lesión mayor cantidad de afectación podría haber. Las lesiones a nivel cervical podrían afectar a los brazos y las piernas, mientras que las lesiones en la columna lumbar afectarían solamente a los miembros inferiores.

Características del dolor

Clínicamente, los pacientes se quejan de dolor en la región donde se encuentra la hernia, es decir, en el cuello si la hernia es cervical o en la región lumbar si la hernia es en la columna lumbar. El dolor suele aparecer inmediatamente o al cabo de varias horas de haber hecho un esfuerzo o sufrido un traumatismo. Junto al dolor, el paciente se queja de dificultad para doblar el tronco hacia adelante por la cintura, debido a una intensa contractura muscular, que le puede impedir enderezarse completamente.

Cuando se observa la espalda, ésta aparece mucho más recta, desapareciendo la curvatura normal de la misma (rectificación). El dolor, además de por el movimiento, puede aumentar por la tos o al hacer esfuerzos.

Este cuadro inicial puede mejorar al cabo de los días, pero suele empeorar más tarde, ocasionando episodios cada vez más frecuentes, más largos y dolorosos. El dolor lumbar único se denomina lumbalgia. Cuando el dolor se extiende a la nalga y posteriormente al muslo, pierna y pie, se denomina ciática, porque sigue el trayecto del nervio ciático. Normalmente, el dolor ciático suele ser en una pierna pero puede extenderse a las dos.

Hormigueo (parestesias)

Acompañando al dolor lumbar con irradiación ciática, aparece una sensación de hormigueo o acorchamiento en la planta del pie y la pierna. Los nervios que van saliendo entre cada dos vértebras dan la sensibilidad y la fuerza a un territorio, que es diferente en cada uno. Esto permite saber qué nervio está afectado preguntando al paciente dónde tiene la pérdida de sensibilidad o el hormigueo.

Por ejemplo, cuando el disco que se ha herniado es a nivel L4-L5, es decir entre la cuarta vértebra y la quinta, este hormigueo se localiza en la planta del pie y llega hasta el dedo gordo. Si la lesión está en el disco L5-S1, se produce un hormigueo en la parte de fuera del pie cogiendo todos los dedos menos el gordo, y cuando el afectado es el disco L2-L3 o L3-L4, el hormigueo se dará en la parte delantera del muslo y en la parte de fuera de la pierna.

Mario es un paciente deportista de 36 años que ocasionalmente se ha venido quejando de dolor de espalda durante años. Dicha molestia mejoraba siempre al cabo de varios días de reposo y sin apenas tratamiento. Pero hace tres semanas, cuando iba a mover la lavadora de su casa, notó un dolor muy intenso en la región lumbar que se extendía hacia el glúteo y desde allí bajaba por toda la cara posterior de la pierna hasta el pie. Durante estos últimos días y a pesar del tratamiento con analgésicos muy potentes y relajantes musculares durante las 3 últimas semanas, el dolor no sólo no ha cedido sino que incluso es mayor, y ha comenzado a observar que ha perdido fuerza en el pie y es incapaz de ponerse de puntillas. Ante este cuadro clínico, de dolor ciático intenso, sin respuesta al tratamiento, así como de la aparición de síntomas de compresión nerviosa (debilidad muscular y hormigueos), su médico especialista sospechó la existencia de una hernia de disco que se confirmó tras someter al paciente a una resonancia magnética.

Estos síntomas orientan de un modo muy importante al médico a la hora de encontrar el origen de la lesión y poder buscar pruebas que confirmen el problema.

Debilidad en el miembro inferior

La compresión del disco roto sobre las fibras nerviosas produce dos efectos muy importantes. Por una parte, se puede originar una debilidad en el miembro inferior (muslo, pierna, pie), quejándose el paciente de que la pierna le falla, se le dobla al caminar o de que es incapaz de subir el dedo gordo del pie.

Otras veces, el paciente es incapaz de ponerse de puntillas. Esto está originado por la lesión de las fibras nerviosas que se llaman motoras porque envían los mensajes desde el cerebro hasta los músculos para que éstos se contraigan.

Falta de sensibilidad

Otro efecto que se puede producir por la compresión del disco es la aparición de zonas con falta de sensibilidad en el miembro inferior. El paciente, al tocarse nota la zona como dormida, acorchada. Aquí la lesión se encuentra en las fibras nerviosas sensitivas que son las que llevan las sensaciones desde la piel hasta el cerebro.

Incontinencia

Síntomas más graves se dan cuando la compresión es tan grande en la parte baja de la espalda y se produce el llamado síndrome de la cola de caballo, con incapacidad para retener la orina o las heces.

Esto sucede en el caso de grandes fracturas o en hernias masivas, en las que una gran cantidad de hernia se desplaza hacia atrás rellenando todo el canal medular, comprimiendo completamente los nervios que constituyen la cola de caballo, justo por debajo de donde acaba la médula.

Exploración del enfermo

El médico, cuando examina al paciente, utiliza una serie de pruebas que le demostrarán si existe una compresión del nervio.

Prueba de Lasègue

La más utilizada es una prueba llamada de Lasègue, que consiste en comprobar si aparece dolor en el territorio ciático cuando, con el paciente tumbado en la camilla, se le eleva la pierna con la rodilla extendida. En los casos más graves, el médico apenas puede despegar la pierna de la camilla por el intenso dolor que le provoca al paciente. Cuando al levantar la pierna aparece dolor, se dice que el signo de Lasègue es positivo.

Reflejos

Otra prueba que se debe realizar es la comprobación de los reflejos rotulianos en la rodilla y el reflejo Aquileo en el talón. Si alguno de estos reflejos desaparece, se debe a que la compresión del nervio es importante.

Evolución de los pacientes

La evolución de los enfermos con hernia discal es muy variable. El 90% de los enfermos con hernia discal han tenido un episodio de lumbalgia hacia los 20 años de edad, provocada posiblemente por un traumatismo; a los 10 años del primer ataque de lumbago desarrollaron un cuadro de ciática. Una vez declarado el ataque de ciática y comprobada la hernia discal, se observa que un 50% de los enfermos con ciática y hernia demostrada por resonancia, mejoran con medicación y reposo en cama, sin llegar a recibir tratamiento quirúrgico. El 50% restante opta por la intervención debido a la severidad de los síntomas desde un principio o porque tras un tratamiento prolongado el dolor no cede.

En los enfermos operados el resultado es satisfactorio en el 90% de los casos, mientras que en los no operados, el resultado satisfactorio se da en el 60% de los casos. Los mejores resultados se consiguen en aquellos enfermos que en los primeros tres meses de aparición de la ciática son operados.

Cirugía clásica de la hernia de disco

La cirugía del disco en la columna lumbar está indicada en aquellos pacientes cuyo dolor en la pierna les impide realizar sus tareas diarias a pesar del tratamiento médico. También está recomendada en los casos de pacientes que tiene una importante pérdida de fuerza o sensibilidad en la pierna.

Objetivos y descripción de la intervención

El objetivo de la intervención es extraer el material discal roto, que se ha desplazado hacia atrás comprimiendo las raíces nerviosas. Para extraer ese material discal, se coloca al paciente tumbado boca abajo en la mesa de quirófano y se le hace un pequeño orificio en la vértebra, quitando un ligamento llamado ligamento amarillo y a veces una pequeña cantidad de hueso de la vértebra (laminectomía). A través de este orificio se puede ver el disco abultado herniándose, y se extrae hasta dejar libre la raíz nerviosa que estaba comprimida.

En ocasiones, debido a la gran artrosis existente, es necesario quitar no sólo el disco, sino que se deben quitar trozos de hueso de la vértebra por encima y por debajo del disco porque es el propio hueso el que comprime a los nervios, esto es a lo que se denomina hernia dura.

Cuando la cantidad de hueso es muy grande, puede quedar una inestabilidad de la columna. En estos casos, además de la extracción de la hernia, se debe hacer una fusión vertebral, consistente en poner injerto de hueso entre las vértebras con el fin de que éste se una a las dos vértebras formando un bloque que impida todo movimiento entre ellas, no pudiendo separarse ni deslizarse la una sobre la otra.

Resultados

El tratamiento quirúrgico se ha venido utilizando desde el año 1950. La edad media de los pacientes que sufren este tipo de cirugía es de 40 años. El 60% de los pacientes refiere una completa desaparición del dolor y de la ciática. El 30% de los pacientes sufre una cierta mejoría y de un 2 a un 3% considera que la cirugía es un fallo. En términos generales, el 89% considera que la cirugía ha merecido la pena. La evolución de la cirugía es generalmente peor en aquellos pacientes que tienen problemas por encima del disco, entre la cuarta y la quinta vértebras lumbares.

Tras la intervención, sólo el 50% de los pacientes con pérdida de fuerza o sensibilidad antes de la operación recupera ésta tras la misma, y sólo el 25% de los que han perdido algún reflejo lo recupera.

Complicaciones

Este tipo de cirugía no está exenta de complicaciones. Se pueden tener las complicaciones comunes a todo tipo de cirugía como infecciones, trombosis venosas, problemas pulmonares o problemas urinarios. Pero existen otro tipo de complicaciones que son propias de este tipo de intervenciones como son la inadecuada extracción de todo el material discal, o la inadecuada liberación de las raíces nerviosas, persistiendo el dolor tras la intervención.

Una complicación frecuente es la llamada fibrosis perirradicular, es decir, la formación de una cicatriz que rodea a los nervios de las raíces nerviosas comprimiéndolos y dando lugar a un dolor similar al de la ciática, por el cual el paciente se operó. Este problema es muy difícil de prevenir, porque aunque el enfermo se vuelva a operar en un intento de retirar la fibrosis para liberar los nervios de esa cicatriz, no se puede evitar que se forme otra con la nueva operación.

Se han hecho algunos intentos de evitar el problema introduciendo trozos de tejido graso del propio enfermo en la herida, con el fin de que la cicatriz no comprima el nervio pero los resultados han sido poco alentadores. En los últimos años, en algunos centros se está probando alguna sustancia como el Actron-L que parece evitar la formación de esa cicatriz alrededor del nervio. Todavía hay que esperar para comprobar los resultados a largo plazo.

El láser en la cirugía de la espalda

El uso del láser se ha extendido enormemente como un instrumento muy efectivo en el tratamiento de muchas enfermedades en cirugía. Se ha utilizado con éxito en cirugía de la retina y de la córnea, en cirugía abdominal, así como en la extirpación de meniscos y en las intervenciones de juanetes.

Impulsados por el éxito del láser en otras especialidades, los traumatólogos comenzaron a utilizarlo en la cirugía del disco intervertebral. Los primeros casos se hicieron en Estados Unidos a finales de los años 80, tras comprobarse que la extirpación de una pequeña parte del disco producía una gran disminución en las presiones en dicho disco. Esto estimuló a los cirujanos y empezaron a hacer pruebas primero en cadáveres y después en animales. Tras dichas pruebas se empezaron a hacer estudios en pacientes, usando dos tipos de láseres diferentes, ambos con buenos resultados.

Tipo de pacientes

Esta operación está indicada para aquellos pacientes que tienen dolor lumbar o ciático, con una TAC o una resonancia que demuestra una protrusión discal, sin mejoría tras seis semanas de tratamiento y que no hayan sufrido cirugía previa alguna.

También pueden ser tratadas con nucleotomía percutánea o con el uso de quimionucleolisis.

Procedimiento de la operación

El procedimiento consiste en introducir, con anestesia local, una aguja bajo control con rayos X hasta el centro del disco. Una vez que la aguja está en situación correcta, se pone una sustancia con contraste radiológico viendo si se escapa dicho contraste hacia el canal medular, en cuyo caso no se puede hacer la intervención por este sistema y se tiene que hacer cirugía normal del disco.

Una vez comprobado que el disco está protruyendo pero no está extruido, se introduce a través de la aguja la fibra del láser y se dispara dentro del disco. Este láser va a enviar una energía de 12 a 15 mil julios que generan una gran cantidad de calor, desintegrando el disco.

Resultados

El resultado de esta técnica es generalmente muy favorable, con la desaparición inmediata del dolor tras la operación, pero un pequeño porcentaje de pacientes no mejora, en este caso se debe repetir la intervención a las 12 semanas. El resultado es bueno en el 75% de los casos, en el 15% es mediano y en el 10% restante es malo.

Nucleotomía percutánea

La nucleotomía percutánea fue descrita por primera vez en 1975. Su finalidad es reducir el volumen del disco extrayendo parte del mismo con el fin de descomprimir el nervio ciático.

Tipo de pacientes

Esta intervención está indicada en pacientes con protrusiones discales o con una hernia discal sin secuestro o extrusión, es decir, con el ligamento vertebral común posterior íntegro, y con la seguridad de que no existe comunicación entre el disco y el canal medular.

Descripción de la técnica

La técnica consiste en introducir una cánula desde la espalda hasta alcanzar el disco intervertebral lesionado. Dicha cánula es un tubo cilíndrico por el que se van a introducir unas pinzas especiales que van a ir cortando el disco mientras que con un aspirador microscópico se aspira parte del disco enfermo. El control de la posición se hace con rayos X o con la introducción de una cámara microscópica de televisión que permite la visión directa de lo que se está haciendo, algo parecido a la artroscopia de rodilla.

La ventaja de esta técnica sobre la cirugía clásica más utilizada es que con este sistema, las incisiones que se hacen son mínimas y no hay que quitar apenas hueso o ligamentos, lo que puede dejar una debilidad en la zona. La recuperación es muy rápida y no existe apenas cicatriz.

El riesgo de fibrosis perirradicular es muy bajo, lo que constituye una ventaja sobre la cirugía abierta.

Resultados

El 85% de los pacientes que se operan con esta técnica obtiene un buen resultado. Sólo un 13% de los pacientes no mejora lo suficiente y requiere ser operado con cirugía clásica. Cuando se realiza la cirugía a nivel del disco L5-S1, las cifras son mucho peores, teniendo un 50% de fallos y un 50% de buenos resultados. Resultados que hacen que no sea recomendable este procedimiento a nivel de este disco.

Los fallos a otros niveles suelen ser debidos a que no se ha extraído material suficiente para descomprimir el nervio completamente.

Quimionucleolisis

Este es el tercero de los métodos más utilizados para tratar las protrusiones discales.

No es un tratamiento quirúrgico como los anteriores. La técnica se basa en que existen algunas sustancias como la quimopapaína, extraída de la papaya, que son capaces de digerir o disolver los tejidos que forman el disco intervertebral respetando los ligamentos.

Se utilizó por primera vez en el año 1965 y hoy en día es una técnica muy extendida en todos los hospitales del mundo. A pesar del tiempo pasado sigue siendo una técnica controvertida, ya que no existe acuerdo entre los cirujanos en cuanto a su eficacia. Las cifras de buenos resultados con este método están alrededor del 75% frente al 90% de la cirugía convencional.

Inconvenientes

El principal inconveniente es que en ocasiones puede producir una reacción alérgica grave, habiendo sido descrito algún caso de muerte. También se ha descrito algún caso de irritación de alguna raíz o de la cola de caballo por paso de la quimopapaína al canal medular. Estos dos tipos de complicaciones, aunque muy infrecuentes, son de una naturaleza tan grave que hace que muchos cirujanos se decidan por la cirugía abierta o por la nucletomía percutánea en vez de usar la quimionucleolisis.

Se está investigando algún otro tipo de sustancias como la colagenasa, que disuelve el colágeno que forma parte del disco, con el fin de ser utilizadas sustituyendo a la papaína, pero sus resultados hasta ahora han sido inferiores.

Conclusiones en el tratamiento quirúrgico de la hernia de disco

La Academia Americana de Traumatología da una serie de recomendaciones en cuanto a qué casos de hernia discal deben operarse.

¿Cuándo se debe operar?

Se debe intervenir a aquellos pacientes con dolor incapacitante en el territorio ciático que no ha cedido tras cuatro a ocho semanas de tratamiento conservador, con un signo de Lasègue positivo, con o sin déficit necrológico y con una evidencia de que existe una hernia discal por mielograma, TAC o resonancia magnética.

El criterio más revelador de la necesidad de operar una hernia discal es que ésta esté extruida o secuestrada. El prolapso discal no es indicación de cirugía en modo alguno.

Se observan malos resultados en pacientes involucrados en procesos de incapacidad laboral o en pacientes que no entienden cuál en su condición. Tampoco ha de esperarse un buen resultado en pacientes con problemas psicosomáticos o con dolor lumbar únicamente.

Estudios que comparan los resultados con los distintos métodos para el tratamiento de los problemas discales demuestran que la nucleotomía percutánea tiene una baja eficacia y que la cirugía del disco obtiene mejores resultados que la quimionucleolisis. Parece no haber diferencia entre los distintos tipos de cirugía del disco. No es muy efectivo añadir la fusión vertebral a la discectomía normal.

Se sospecha que existe un exceso de cirugía del disco en los países civilizados cuando se compara con los menos desarrollados. Es muy probable que se esté operando a una gran cantidad de gente innecesariamente.

¿Cuándo no se debe operar?

No se debe realizar cirugía alguna si no se sabe responder a las siguientes preguntas:

  • ¿Qué es lo que está causando el problema?
  • ¿Cuál es la evolución habitual en ese tipo de problema?
  • ¿Es el diagnóstico claro y las pruebas diagnósticas concluyentes?
  • ¿Se ha probado que el tratamiento elegido es efectivo?

Según un estudio realizado en Estados Unidos, el 66% de la cirugía fallida en la primera intervención quirúrgica no cumplía los criterios de los expertos, y solamente el 30% de las segundas intervenciones obtuvo algún beneficio tras la operación. Parece que existe un mejor resultado en estas segundas operaciones si ha existido un periodo libre de dolor de un año o más.

Qué es Discapnet

2009 - Technosite | Fundación ONCE