Malaria 

Introducción

En Iberoamérica, la malaria tiene un considerable impacto social y económico. Durante el periodo 1985-1994 los casos registrados de malaria en el continente americano pasaron de 911.000 en el primer año a 1.115.000 en el último, con una máxima incidencia, superior a 1.200.000 casos, en 1991, según datos del portal ciberamérica.

En 1994, los países afectados fueron 21 y la población con riesgo de sufrir la transmisión de la malaria superaba los 230 millones de personas. En ese año, Brasil declaró más del 50 por ciento del total de los casos, la región andina (Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú, Venezuela) ocupaba la segunda posición con el 29,4 por ciento, y América central y México sufrían el 13,1 por ciento de los casos palúdicos. En ese último país el número de afectados llegó a 11.066 en 1994, bastantes menos que en el año anterior, con casi 16.000 casos. Las zonas más castigadas fueron Oaxaca, Chiapas y Sinaloa. Entre las causas de la persistencia de la plaga se dirigió la atención hacia la inmigración de los trabajadores agrícolas del sur del país, a las condiciones higiénicas de las casas y a las actividades llevadas a cabo por la noche en el exterior, momento más propicio para la infestación pues es cuando los mosquitos están más activos.

En América central la incidencia del paludismo durante 1994 fue del 22,5 por mil habitantes en Honduras, del 9,7 en Nicaragua, del 5,2 en Guatemala, del 4,4 en Costa Rica y del 2,2 en Panamá. Entre los factores favorecedores de la enfermedad en la región se han apuntado los movimientos migratorios, la falta de información de la población afectada sobre las formas de luchar contra el mal y la deforestación.

En la región andina, en números absolutos el país peor parado durante 1994 fue Colombia con 127.218 casos, cuando dos años antes habían sido 184.000, especialmente en las regiones de Orinoquia, Pacífico, Urabá, Amazonia y Bajo Cauca. Un estudio reciente en esta última de la ciudad de Buenaventura, con 576 casos de malaria en 1987, 3.296 en 1991 y 2.017 en 1992, nos muestra la complejidad del problema al encontrarse en esa localidad tres vectores transmisores de la malaria, el Anopheles albimanus, el A. nuñeztovari y el A. neivai, en sus numerosos lagos, estanques, pozos de lluvia y excavaciones mineras.

El segundo país andino en cuanto al número de casos palúdicos en 1994 fue Perú con 122.039, frente a los 32.000 de 1988, sobre todo en las regiones de Piura, Sullana, Loreto y Jaén. En este país la malaria no paró de progresar en los años siguientes pues se registraron 192.629 casos en 1995 y más de doscientos ocho mil al año siguiente. Otros dos países andinos, Bolivia y Ecuador, registraron en 1994 cada uno más de treinta mil afectados por la malaria. Por su parte, Venezuela declaró 13.700 casos.

De todos los países iberoamericanos, Brasil fue el país con el mayor número de infestados, 564.406 durante el año 1994, cifras que se han mantenido constantes en los años posteriores; así en 1995 los afectados fueron 565.727. La transmisión de la enfermedad en ese país se la relaciona con determinadas explotaciones agrícolas y mineras así como con las migraciones interiores, especialmente en los estados de Mato Grosso, Rondônia, Pará, Roraima y Amazonas. Por otro lado, en el cono sur el paludismo es también endémico en Paraguay y en el norte de Argentina. En el primer país se registraron en 1994 casi seiscientos casos de la enfermedad y en Argentina 947 en las regiones del Tartagal y Orán.

Descripción

La malaria es una enfermedad producida por el parásito Plasmodium, transmitido al ser humano a través de la hembra de una especie particular demosquito, el anopheles. La malaria(del italiano malaria, mal aire), también denominada fiebre palúdica o paludismo, es la primera causa de enfermedades debilitantes. Esta enfermedad constituye un problema de salud en gran parte de los países tropicales.El CDC (Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos) calcula que cada año se presentan de 300 a 500 millones de casos de malaria y que más de un millón son fatales. Es la enfermedad de mayor riesgo para las personas que se desplazan hacia climas cálidos.

Las especies reconocidas como causantes de la enfermedad son:

  • P. falciparum, la especie más patógena y responsable de los casos mortales (provoca alrededor del 80 % de los casos y aproximadamente el 90% de las muertes)
  • P. vivax y P. ovale (no suelen dar casos graves pero pueden provocar recaídas a los 4 o 5 años después de la primera infección),
  • P. malariae (puede provocar malaria en los 20 años posteriores a la infestación),
  • P. knowlesi
  • P. semiovale pueden causar también malaria.

El vector de la malaria humana es la hembra del mosquito Anofeles. Los machos no pican al ser humano, ya que únicamente se alimentan de jugos vegetales.

El único caso de contagio directo entre humanos es el de una mujer embarazada que transmite la infección vía trasplacentaria al feto.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Como hemos dicho anteriormente, la malaria es una enfermedad parasitaria que se transmite de un humano a otro por la picadura de mosquitos anofeles infectados. En los humanos, los parásitos migran hacia el hígado, donde maduran y se convierten en merozoítos, los cuales penetran el torrente sanguíneo e infectan los glóbulos rojos.

Los parásitos se multiplican dentro de los glóbulos que, al cabo de 48 a 72 horas, se rompen e infectan a más glóbulos rojos. Los primeros síntomas se presentan en general de 10 días a 4 semanas después de la infección, aunque en ocasiones tambien puede ocurren en ciclos de 48 a 72 horas.

La reproducción del parásito provoca la ruptura de glóbulos rojos de forma sincronizada, ocasionando repentinas crisis febriles, muy intensas, cada dos o tres días, seguidas al cabo de unas horas de una brusca vuelta a una aparente normalidad. Este proceso va dejando al organismo exhausto, y en el caso de los niños pequeños hay una gran probabilidad de un desenlace fatal en ausencia de tratamiento.

El parásito evade el sistema inmunitario al permanecer intracelularmente en los hepatocitos y eritrocitos (glóbulos rojos), aunque muchos glóbulos parasitados son eliminados en el bazo. Para evitar esto, el parásito produce ciertas proteínas que se expresan en la superficie del eritrocito. La falta de acceso a los servicios de análisis y tratamiento adecuados y causan su adherencia al endotelio vascular, especialmente en Plasmodium falciparum, y este es el factor principal de las complicaciones hemorrágicas de la malaria. Dichas proteínas son además altamente variables, y por lo tanto el sistema inmunitario no puede reconocerlos de forma efectiva, ya que cuando elabora un número de anticuerpos suficiente (al cabo de dos semanas o más) estos serán inútiles porque el antígeno ha cambiado.

Cuando el mosquito ingiere sangre de un enfermo o portador, y con ello algunos gametocitos continúa al ciclo. En el intestino del mosquito se transforman en macrogametos (femenino) y microgametos (masculinos), que se fusionan dando un cigoto movil. Este finalmente formará los esporoitos que migran a las glándulas salivares del mosquito, completando el ciclo vital.

La malaria en mujeres gestantes es nefasta, dada la sensibilidad del feto a la infección ,ya que el feto no tiene un sistema inmunitario desarrollado.

El mosquito que transmite la malaria, en algunaspartes del mundo,ha desarrollado resistencia ante sustancias insecticidas, mientras que el parásito ha desarrollado resistencia a los antibióticos. Estoprovoca unadificultad para controlar tanto la tasa de infección como la diseminación de la enfermedad.

De las cuatro especies de parásitos existentes, la malaria producida por Falciparum, destruye una mayor proporción de glóbulos rojos en comparación con las otras especies y puede causar afectación multiorgánica, por lo que se considera una forma mucho más seria de la enfermedad. Puede resultar mortal a las primeras horas de aparición de los primeros síntomas.

Síntomas

La mayoría de los síntomas tienen su origen en la liberación masiva de merozoítos en el torrente sanguíneo, por la anemia causada por la destrucción de glóbulos rojos y por los problemas debidos a las grandes cantidades de hemoglobina libre que invaden el torrente sanguíneo luego de la ruptura de los glóbulos rojos.

Son muy variados, empezando con fiebre 8 a 30 días posteriores a la infección y acompañada, o no, de dolor: de cabeza, musculares, diarrea, decaimiento y tos. Las crisis palúdicas clásicas son episodios regulares (cada 48 o 72 horas) de fiebre, escalofríos y tiritonas; acompañados de anemia y esplenomegalia (crecimiento del bazo). Además, el plasmodium falciparum puede provocar adhesión de los eritrocitos al endotelio vascular, causando trastornos circulatorios, sobre todo en cerebro y corazón.

Otras complicaciones del paludismo son la hipoglucemia por la mala función hepática y el consumo exagerado de glucosa por huésped y parásito; la insuficiencia renal, que predice un mal pronóstico; y un edema pulmonar de origen no cardiaco, trombopenia, infecciones por otros organismos, acidosis láctica… En regiones donde la malaria es altamente endémica, las personas son tan a menudo infectadas que desarrollan la inmunidad adquirida, es decir que son portadores más o menos asintomáticos del parásito.

Diagnóstico (signos y exámenes)

El médico, en el examen físico, puede identificar un agrandamiento del bazo y del hígado. El diagnóstico de malaria se confirma con frotis de sangre tomados en intervalos de 6 a 12 horas, donde se pueden visualizar directamente a los parásitos en el interior de los eritrocitos con tinciones especiales. El número de parásitos detectados guarda relación con la gravedad de la enfermedad.

Tratamiento

Infecciones Activas

Para infecciones activas, en especial malaria por Falciparum, es una emergencia médica que requiere hospitalización. Normalmente, la cloroquina es la droga que se utiliza con más frecuencia, pero en caso de infecciones resistentes a la cloroquina, se suministra la mefloquina. Otras opciones son la quinidina o quinina, o la combinación de otros fármacos como la doxiciclina, o pirimetanina y sulfadoxina. Para l prevenir las recaidas en los casso de plasmodium vivax y ovale, se suele utilizar la primaquina.

Con el tratamiento se espera que los resultados sean buenos en la mayoría de los casos de malaria, pero son poco alentadores ante la infección con Falciparum con complicaciones.

Prevención

La mayoría de las personas que habitan en zonas endémicas de malaria, han desarrollado algo de inmunidad hacia la enfermedad; situación que no acontece con los visitantes que llegan a este tipo de lugares y que necesitan tomar medicamentos preventivos. Incluso, las mujeres en estado de embarazo deben recibir medicamentos preventivos, ya que el riesgo que representa el medicamento para el feto es menor que el riesgo de adquirir una infección congénita.

Las personas que reciben medicamentos antimaláricos pueden aún llegar a infectarse. Por lo que se debe evitar la picadura del mosquito es necesario usar prendas de vestir que cubran completamente manos y piernas, repelentes contra insectos y mallas protectoras en las ventanas.

La cloroquina es la opción en medicamentos para la protección contra la malaria , pero debido al aumento de la resistencia a ésta, actualmente su uso está restringido para las áreas donde están presentes el Plasmodium vivax, el P. oval y el P. malariae. La malaria por Falciparum se está convirtiendo en una enfermedad cada vez más resistente a los medicamentos antimaláricos.

De acuerdo con los Centros para el Control y la Prenvención de Enfermedades, los viajeros que que se desplazan a América del Sur, África, el subcontinente Indio, Asia y el Pacífico del Sur deben tomar uno de los siguientes medicamentos: mefloquina, doxiciclina, cloroquina, hidroxicloroquina o malarone. El medicamento malarone es una combinación de atovaquone y proguanil y puede ser recomendado en lugar de los medicamentos ya mencionados, dependiendo del sitio de destino y la posibilidad de resistencia a la mefloquina.

  • Como hay varios tipos de antimaláricos será el médico especialista o el de Sanidad Exterior quien le aconsejará el antimalárico más adecuado (según la O.M.S.) para la zona del mundo donde vaya a viajar y considerando también sus condiciones particulares.
  • Los antimaláricos se tomarán siguiendo rigurosamente la dosis indicada por el médico y empezando un día antes de llegar a la zona o país de riesgo, continuando durante toda la estancia y también y muy importante, hasta cuatro semanas después de salir de la zona de riesgo esté o no de viaje. No olvide ninguna dosis.
  • La sobredosificación de los antimaláricos puede ser muy grave. No deje la medicación al alcance de los niños.
  • Siempre se tomarán con agua y con alimentos.
  • Si vomita antes de pasar media hora desde la toma, deberá repetir la dosis completa. Si ha pasado más de media hora pero menos de una hora, deberá repetir media dosis. Si vomita y/o tiene diarreas abundantes debe pensar que la prevención con el antimalárico que esté tomando puede fallar y no ser eficaz al eliminarse también el medicamento
  • Si usted padece del corazón y toma medicamentos para ello o si tiene reacciones alérgicas fuertes a los medicamentos en general, o padece trastornos psiquiátricos, o epilepsia o psoriasis generalizada o cualquier otra enfermedad crónica, consulte a su médico antes de tomar ningún antimalárico
  • Si para su zona de destino, se tiene que poner también alguna vacuna con bacterias vivas (como la antitífica o contra el cólera, etc.), por regla general, tendrá que esperar unos días entre la administración de dicha vacuna y el inicio de la primera dosis del antimalárico que le hayan prescrito. Así por ejemplo con la vacuna antitífica por vía oral (Vivotif®) hay que dejar pasar al menos tres días desde la última toma de esa vacuna antes de comenzar con el antimalárico correspondiente. En cambio, esto no es necesario si se administra una vacuna antitífica inyectable (Tiphym Vl®). Sin embargo, con la vacuna contra el cólera por vía oral (Orochol®) lo que se aconseja es dejar pasar siete días desde su administración hasta comenzar con la primera dosis del medicamento antimalárico.
  • Si durante el tratamiento con estos antimaláricos nota alguna reacción adversa importante suspenda en seguida su ingestión y busque ayuda médica experta cuanto antes.

Advertencia general

  • Debe saber que por ahora ninguno de los antimaláricos proporciona una protección completa frente a esa enfermedad. De ahí la importancia de complementar la prevención con medicamentos antimaláricos con las medidas no terapéuticas de protección contra las picaduras de mosquitos, los métodos de barrera arriba explicados.
  • Si a pesar de adoptar todas estas medidas para prevenir la malaria o paludismo, le aparece fiebre inexplicable (con o sin los otros síntomas como sudoración, dolor de cabeza, escalofríos, dolores musculares, cansancio y a veces nauseas, vómitos y diarrea) en cualquier momento, entre una semana después de llegar a la zona de riesgo y dos meses (incluso varios meses en casos raros) después de salir de la zona de riesgo: busque ayuda médica experta urgentemente.
  • La supervivencia de algunos pacientes infectados con cierto tipo de malaria o paludismo puede depender de un diagnóstico precoz y un tratamiento apropiado. Ante cualquier sospecha consulte a un médico experto lo antes posible. Los síntomas pueden corresponder a cualquier otra enfermedad pero es preferible confirmarlo.

Existen diversas investigaciones que hacen albergar esperanzas sobre la llegada de una vacuna para la malaria, entre las que se encuentran la del español Pedro Alonso, del Clinic de Barcelona y la del colombiano Manuel Elkin Partarroyo.

Medidas de prevención para las personas que viajen a zonas con paludismo o malaria

Antes de ver las vacunaciones necesarias en el destino de su viaje, ha de tener en cuenta algunos consejos sanitarios a los viajeros:

  • Si va a viajar a algún país tropical o subtropical con malaria o paludismo endémico, debe saber que es una enfermedad grave que se trasmite por la picadura de un mosquito (el Anopheles) que al picar inyecta el parásito de la malaria en la sangre.
  • Aunque hay cuatro especies del parásito de la malaria que pueden infectar a los humanos y producir la enfermedad (Plasmodium falciparum P. Malariae, P. Vivax, P. Ovale) solo es el P. Faciparum el que potencialmente puede poner en peligro la vida.
  • Existe riesgo real de que cualquiera, de cualquier edad pueda contraer esta enfermedad.
  • ¡Disfrute del viaje! Pero siga las medidas de prevención que le señalamos a continuación para evitar contraer la malaria.

Prevenir la picadura de los mosquitos; son los llamados métodos de barrera contra las picaduras

  • Aplíquese repelente de insectos eficaz (aerosoles o barras) sobre todo al amanecer y al atardecer cuando las posibilidades de picadura son mayores. En algunos sitios se pueden conseguir bandas para muñecas o tobillos impregnadas de repelente.
  • Debe utilizar los que contengan al menos 30% de dietil-toluamida o DEET o dimetil-ftalato o también derivados de eucalyptus.
  • Debe seguir las instrucciones de los fabricantes.
  • En países muy húmedos o si se suda mucho, hay que repetir la aplicación varias veces al día (cada 3-4 horas).
  • En niños pequeños es conveniente usar repelentes pediátricos.
  • No respire el repelente, ni lo trague; no lo aplique en heridas ni en los ojos.
  • Alójese en edificios bien construidos provistos de ventanas y puertas que deberán estar bien cerradas, fundamentalmente por la noche.
  • Si va a viajar a América Central o del Sur, además evite dormir en casas de adobe, barro o con techos de paja; en ellas vive un insecto transmisor de otra enfermedad muy grave (enfermedad de Chagas).
  • Por si acaso, también use mosquitera en la cama (existen también para cunas y camas de niños).
  • Además impregne con insecticida residual (y que contenga piretroides) las mosquiteras y los colchones (deben estar separados del suelo).
  • Sacuda y vigile las sábanas o el saco antes de dormir.
  • En caso de duda, aplique el insecticida también dentro de los sacos, al menos 15-30 minutos antes de dormir.
  • Puede llevar el repelente y el insecticida desde su país o también adquirirlos en la zona, aunque a veces resulta difícil encontrarlos.
  • Otras alternativas utilizadas son los insecticidas por electricidad o las mechas que se queman por las noches; estos sistemas deben desprender piretroides para que sean eficaces. Hay que utilizarlos con precaución en tiendas de campaña o en sitios cerrados.

Atención al viajero

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