Enfermedad de Chagas 

Introducción

La Enfermedad de chagas constituye una amenaza permanente para casi la cuarta parte de toda la población de América Latina. Si bien la enfermedad se encuentra presente en toda América Central y del Sur, sus manifestaciones y características epidemiológicas son altamente variables entre una y otra zona endémica. Existe una gran diversidad en las tasas de prevalencia, formas de transmisión, características parasitarias, patología clínica, vectores y reservorios. Esta enfermedad, es un problema grave de salud pública en América Latina. Actualmente ocupa el cuarto lugar en importancia como causa de discapacidad, después de las enfermedades respiratorias, las diarreas y el sida. La enfermedad de chagas es provocada por el Tripanosoma Cruzi, un parásito que se transmite al ser humano tras el contacto con un chinche.

Más que cualquier otra enfermedad parasitaria, la enfermedad de chagas se relaciona con el desarrollo económico y social de la población: los insectos triatomineos y las enfermedades que ellos transmiten existirán mientras en Latinoamérica persista la vivienda inadecuada, la migración frecuente de personas y la rápida urbanización. La mejora de estas condiciones de vida sería la mejor arma para combatir esta y muchas otras enfermedades endémicas. Teniendo en cuenta la situación socioeconómica y habitacional, algunos especialistas aseguran que en en estas áreas de América Latina, el chagas constituye una mayor amenaza que el SIDA. Otras vias importantes de adquisición de la enfermedad son la transmisión madre-hijo durante el embarazo y el parto; y la ingesta de alimentos contaminados con el parásito.

En datos la Enfermedad de chagas representa un problema de salud grave en 17 países Latinoamericanos, con un total estimado por la Organización Mundial de la Salud de 100 millones de personas expuestas a la enfermedad, y al rededor de 20 millones de personas infectadas. Fuera de los focos naturales de transmisión, se ha notificado la transmisión por transfusión sanguínea con creciente frecuencia. Se estima que cada año se infectan alrededor de 500.000 personas y de éstas 300.000 son niños. La mortalidad asciende al 10-15% durante la fase aguda de la enfermedad, esto es, por año promedian las 50 mil personas.

Hemos ofrecido datos de la enfermedad en referida a la parte de América Latina, pero la enfermedad de chagas se la considera como un hecho aislado en los Estados Unidos, que ha tenido un crecimiento en los últimos años bastante importante, se calcula unos 350.000 habitantes en la zona del golfo de la costa serían portadores sanos (seropositivos), de los cuales unos 100.000 habitantes serían los enfermos crónicos. Fueron reportados en Estados Unidos y Canadá algunos casos por transfusión sanguínea.

Descripción de la enfermedad dependiendo el tiempo de evolución

Se reconocen tres fases en la enfermedad de chagas: una fase aguda corta y una fase crónica de larga duración, separadas por una fase clínicamente asintomática llamada fase indeterminada. En la primera y tercera fases pueden verse afectados diversos órganos y la enfermedad puede ser mortal en cualquiera de ellas.

Clasificación clínica - cardiológica

  • Chagas agudo: Desde el momento de la picadura del insecto hasta alrededor de 20 a 30 días. Parasitemia +.
  • Chagas indeterminado: De duración variable, puede alcanzar varios años. Serología +. Examen físico normal. Estudios complementarios normales.
  • Chagas con cardiopatía: (Crónico) duración que va a depender de la gravedad que alcance el proceso. Con pronósticos bien definidos correspondiendo a Grupo A y Grupo B.
    • Grupo A sin cardiomegalia*: Arritmias, trastornos de conducción
    • Grupo B con cardiomegalia*: Insuficiencia cardíaca congestiva

*GRUPO A: Cardiopatía Sin Dilatación, con arritmias supraventriculares y ventriculares, trastornos de conducción, bloqueos de rama o ambos. Ellos serán examinados y controlados periódicamente según su daño cardiovascular.

*GRUPO B: Cardiopatía y Dilatación, (insuficiencia cardíaca) y un peor pronóstico de su enfermedad.

Características de la enfermedad en el período agudo:

La enfermedad afecta mayoritariamente a los niños, no porque estos sean más susceptibles que los adultos, sino simplemente por estar más expuestos a ser infectados por la vinchuca, "especie de chinche".

El período de incubación (lapso que media entre la introducción del trypanosoma en el organismo y la aparición de los primeros síntomas) tiene una duración variable, (término medio de una semana).

El comienzo de los síntomas es súbito, ocurren entra la 4ª y 8ª semana y luego desaparecen siempre sin tratamiento. Cabe mencionar que muchas veces la persona no tiene síntomas que evidencien la enfermedad. En casos extremos, en bebés, niños y adolescentes, la fase aguda puede acompañarse de afectación del cerebro y causar la muerte.

Los síntomas suelen ser muy inespecíficos. Los más comunes son:

  • Fiebre
  • Escalofríos
  • Dolor de cabeza y de los músculos del cuerpo
  • Adenopatías
  • Malestar general e inapetencia

Muchas veces, a parte de los síntomas descritos, hay signos en el organismo que delatan la puerta de entrada de la infección:

  • El complejo oftalmoganglionar, o signo de Romaña , (hinchazón elástica e indolora de los párpados superior e inferior de un solo ojo, que toman color morado, como sí fuera un ojo en compota; conjuntivas rojas; hinchazón moderada del lado facial correspondiente al ojo afectado. Esta inflamación ocular se ve solo en no mas del 4% del total de formas agudas).
  • Los habones (ronchas) de inoculación, otro signo de puerta de entrada de la infección, (zonas de endurecimiento cutáneo, de color rojo y alta temperatura local que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo con una duración de 2 a 3 meses, dejando un color característico en la pigmentación).

Ojo con signo de romañaEn la fase aguda se puede producir una elevación de la temperatura, (37,5° a 39°), pudiendo alcanzar valores más elevados, especialmente en los niños de corta edad (el grado de fiebre no guarda relación con la gravedad de la infección). Se puede observar también agrandamiento del hígado, y del bazo. El corazón suele presentar alteraciones variables de leves a graves, con repercusión clínica o no, que generalmente desaparecen casi por completo. Durante el período agudo es posible ver si se examina una gota de sangre mediante el microscopio, a los trypanosomas moviéndose en ella.

Características de la enfermedad en el período Intermedio o de Latencia:

Este periodo abarca de ocho a diez semanas, el enfermo entra en un segundo periodo que puede durar años. Durante ese tiempo no hay ningún síntoma; solamente se puede poner en evidencia la enfermedad por medio del análisis de sangre en la que se comprueba las alteraciones provocadas por la enfermedad.

La mayor parte de las personas permanece en este período todo el resto de sus vidas.

Características de la enfermedad en el período crónico:

De 10 a 20 años después de la infección, pueden desarrollarse los síntomas más severos. En personas con compromisos inmunológicos (como el VIH), pueden ser aun mucho más complicados y por el contrario, también decir, que no todos desarrollan síntomas en esta etapa de la enfermedad:

  • Problemas cardíacos, incluyendo dilatación del corazón,
  • Cambios en la frecuencia cardíaca o ritmo,
  • Fallo cardíaca
  • Paros cardíacos
  • Agrandamiento de distintas partes del tracto digestivo, con resultados tales como el estreñimiento(Megacolon) o problemas para deglutir (Megaesófago).

Los síntomas más comunes a lo largo de esta etapa tan larga son:

  • Palpitaciones
  • Disnea (sed de aire)
  • Dolores referidos al área cardíaca
  • Dolor en la zona hepática
  • Manifestaciones típicas que se observan en el electrocardiograma. (aunque no haya síntomas clínicos)

La mayoría de los síntomas indican daños cardiacos. La gravedad del proceso es variable, pero la alarma esta en la frecuencia con que el daño cardíaco se produce.

Arritmias Cardíacas, Miocardiopatías y chagas

Las arritmias cardíacas son muy comunes en la miocardiopatía del chagas.. Entre las arritmias cardiacas más comunes que se han hallado entre los pacientes que han desarrollado la enfermedad tenemos:

  • Bloqueo de Rama Derecha,
  • Hemibloqueo Anterior Izquierdo
  • Arritmias Ventriculares complejas
  • Bradiarritmias secundarias a enfermedad del nódulo sinusal
  • Bloqueos Auriculo-ventricularess

Se encuentra una amplia relación entre arritmias cardíacas y sintomatología (hallazgo que no sucede con otras patologías, ej: prolapso de Válvula Mitral). En esta enfermedad, las arritmias se mantienen regulares durante largos períodos de tiempo. La relación de arritmias supraventriculares con Enfermedad de chagas no ha quedado todavía demostrada.

La miocardiopatía dilatada es otra característica de esta enfermedad. Se caracteriza por un aumento del volumen ventricular (generalmente biventricular) asociado a una disminución de la función contráctil, disminución de los índices cardíacos y de la fracción de eyección y un aumento de la Presión Diastólica Ventricular; todo esto provocando la Dilatación Ventricular. Esto lleva como consecuencia Hipocontractibilidad miocárdica, generalmente de tipo difuso. Otras consecuencias de la dilatación ventricular son las disfunciones en las válvulas auriculoventriculares, con incompetencia uni o bilateral.

En muchos pacientes de América del Sur y Central, especialmente en aquellos con coronarias normales, con presencia de electrocardiogramas anormales con patrones de Hemibloqueo Anterior Izquierdo y/o Bloqueo de Rama Derecha y/o Arritmias ventriculares complejas y otras patologías, junto con patentes ecocardiográficas de aneurisma apical, con aquinesia/hipoquinesia de la pared infero posterior y reducción global de la función sistólica, tendrían que tomarse en cuenta e inmediatamente descartar la enfermedad de chagas. Esta enfermedad en los Estados Unidos se puede mimetizar muchas veces con enfermedad de las arterias coronarias y miocardiopatía idiopática dilatada.

Estudios Complementarios Propuestos:

  • Electrocardiograma de 12 derivaciones
  • Rx de Tórax
  • Prueba de Esfuerzo (en lo posible de alta resolución)
  • Ecocardiograma (Modo M, bidimensional y Doppler): constituye un método de elección para el pronóstico de la enfermedad.
  • monitorización Ambulatoria, Holter (electrocardiograma de 24h)
  • Estudio electrofisiológico

Diagnóstico

  • La reacción de Hemoaglutinación Indirecta (HAI) es el método de elección para realizar el screening, cuando el resultado es positivo (títulos de 1/32) se realiza los métodos de referencia a continuación detallados (4 o 5): detecta la presencia de anticuerpos contra el tripanosoma.
  • El método de Elisa.
  • El test de Inmunofluorescencia Indirecta es específica siendo positiva títulos de 1/32.
  • La reacción de Machado Guerreiro no se hace en la mayoría de los laboratorios, por su dificultad técnica

Además, las reacciones positivas de chagas de banco de sangre sin antecedentes epidemiológicos, deben ser reconfirmados con pruebas serológicas específicas. Mantener la postura de 2 (dos) reacciones para considerarlo infectado, ya que en casos de baja probabilidad epidemiológica un resultado positivo de estas pruebas se trata probablemente de un falso positivo.

Pronóstico de la cardiopatía de la enfermedad de chagas

El pronóstico de la cardiopatía crónica del chagas es variable y depende principalmente del grado de aumento del corazón, del tipo de trastorno del ritmo cardíaco, del grado de insuficiencia cardíaca y de la tendencia evolutiva de la infección. La muerte puede sobrevenir súbitamente (inclusive en sujetos que aparentemente se hallan sanos), o bien luego de un tiempo de padecimiento imputable a falla del corazón. Los objetivos del tratamiento en pacientes con cardiopatía desarrollada por tanto, deben ser tratar los síntomas y prevenir la muerte súbita.

Tratamiento

Como ya hemos mencionado, las medidas mas eficientes serian mejorar las condiciones higiénicas de las poblaciones con alta incidencia de esta enfermedad; y realizar un controlo epidemiológico en los individuos de alta sospecha. El tratamiento antibiótico de la enfermedad de chagas se realiza con Benznidazol preferentemente, o bien con Nifurtimox. Este es más efectivo cuando más cercano a la infección por el parasito se realice, por lo que se recomienda siempre en los casos de enfermedad aguda; pero su eficacia es dudosa en los casos crónicos. Algunos aconsejan su utilización en pacientes con enfermedad crónica y asintomáticos, ya que podría endentecer el desarrollo de los síntomas. La duración del tratamiento sería de 1 a 3 meses.

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