Quemados 

Descripción

Las quemaduras son un tipo de lesión traumática causada por agentes térmicos, eléctricos, químicos o radioactivos.Estructura de la piel. Descripción en el texto

Una quemadura grave puede ser terriblemente devastadora, pero no sólo en el plano físico, sino también en el emocional, pudiendo llegar a originar depresión, pesadillas, recuerdos del momento traumatizante, etc. Afecta a la persona que lo sufre y a toda la familia, ya que pueden perder ciertas capacidades físicas, quedar desfiguradas, perder movilidad, sufrir infecciones, etc.

La piel es el mayor órgano del cuerpo y cumple funciones importantísimas:

  • Protección contra el calor, la luz, las heridas y las infecciones.
  • Regula la temperatura del cuerpo.
  • Acumula grasa y agua. Evita la pérdida de agua.
  • Es un órgano sensorial.
  • Evita la entrada de bacterias.

Está compuesta por varias capas y cada una de ellas lleva a cabo funciones específicas:

Epidermis

Es la capa externa de la piel y consta de tres partes:

  • Capa córnea: formada por unas células llamadas queratocitos que contienen proteínas fibrosas (queratina). Evita la entrada de la mayoría de las sustancias extrañas y la pérdida de líquidos del cuerpo.
  • Células escamosas (queratinocitos): por debajo de la capa córnea , contiene queratinocitos que maduran y forman la capa córnea.
  • Capa basal: es la capa más profunda de la epidermis y contiene células basales, que se dividen constantemente formando nuevos queratinocitos que sustituyen a los antiguos.

También contiene melanocitos, que son las células que fabrican melanina (pigmento de la piel).

Dermis

Es la capa media de la piel, y consta de:

  • Vasos sanguíneos.
  • Vasos linfáticos.
  • Folículos pilosos.
  • Glándulas sudoríparas.
  • Haces de colágeno.
  • Fibroblastos.
  • Nervios.
  • El colágeno es una proteína formada por fibroblastos y es la encargada de mantener la dermis. La dermis también tiene receptores del dolor y del tacto.

Hipodermis

Es la capa más profunda de la piel y está formada por una red de colágeno y células grasas. Ayuda a conservar el calor del cuerpo y lo protege de las lesiones.

Causas, hay tres categorías principales:

Causas térmicas

Quemaduras por contacto:

  • Sólido caliente.
  • Líquido caliente
  • Quemaduras por llama (normalmente más extensa y menos profunda).
  • Quemaduras por radiación: normalmente por radiaciones solares.

Causas químicas

  • Producidas por ácidos: normalmente limitadas y de profundidad media.
  • Producidas por álcalis: normalmente más profundas y evolutivas.

Causas eléctricas

  • Flash eléctrico. Se producen temperaturas muy altas de muy corta duración. La lesión es bastante superficial y afecta a las superficies corporales expuestas (manos, cara, etc.)
  • Quemaduras con paso de corriente a través del cuerpo. Casi siempre son lesiones muy profundas en las que no influye la superficie corporal afectada, ya que en los casos severos hay lesiones musculares, óseas, tendinosas y vasculares graves.

Epidemiología

Las quemaduras son una de las principales causas de muerte accidental en la infancia, por detrás de los accidentes de tráfico. No hay datos concretos fiables sobre la incidencia de las quemaduras, pero un estudio estimativo realizado en Estados Unidos apunta que cada año se producen 1 millón de quemaduras y de ellas 60000 – 80000 requieren ingreso hospitalario. En nuestro entorno se considera que hay 14 casos por cada 100000 habitantes y año que necesitan hospitalización por quemaduras.

Las más frecuentes son las quemaduras por llama y por líquidos calientes.

Afectan a pacientes de cualquier edad, pero el mayor riesgo se encuentra en los menores de 10 años y el 80% de ellos se da en el domicilio. En los últimos años se ve una tendencia a mayor incidencia de quemados en la población mayor de 70 años, debido, entre otras razones al envejecimiento de la población.

Es más frecuente en el varón y en los meses de invierno.

Síntomas

Imagen de una quemadura, en la que se aprecia la aparición de una ampolla

Después de una agresión térmica, hay una respuesta del organismo proporcional al daño sufrido; además de la lesión directa de los tejidos destruidos por la elevación de la temperatura, se dan fenómenos inflamatorios y cambios en la permeabilidad de los vasos sanguíneos que afecta no sólo al tejido quemado y alrededores, sino a todo el organismo.

Según el grado de intensidad las clasificamos:

Primer grado. Lesión únicamente de la epidermis, sin producir pérdida de continuidad de la piel, por lo que la función de barrera antimicrobiana de la piel se encuentra intacta. Generalmente se producen por un contacto breve de la piel con el agua caliente, con vapor, objetos calientes o por una exposición excesiva a los rayos solares. Se suele producir:

  • Eritema (enrojecimiento).
  • Ligero edema (inflamación).
  • Dolor.
  • Ampollas.

Segundo grado. La quemadura afecta a la epidermis y las capas más superficiales de la dermis, produciendo ampollas. Suelen ser consecuencia del contacto con productos químicos, líquidos o sólidos calientes o por el incendio de la ropa. La quemadura es bastante dolorosa.

  • Quemaduras de Grado II tipo superficial. Afectan hasta el dermis papilar y se caracterizan por la existencia de ampollas debidas al exudado producido tras la lesión vascular. Al igual que las quemaduras superficiales suelen ser dolorosas.
  • Quemaduras Grado II tipo profundo. La quemadura afecta al dermis reticular, el aspecto de la piel es de color rojo-pálido, y son indoloras debido a la afectación total y destrucción de las terminaciones nerviosas. Tardan en curar entre 3 y 4 semanas, con reepitelización desde los anejos.

Tercer grado. Suelen estar causadas por un contacto prolongado con líquidos o sólidos calientes, productos químicos o por descarga eléctrica. Afecta a todo el espesor de la piel.

Nos encontramos:

  • Piel de color variable: carbonizada o correosa. Puede tener también un aspecto muy pálido.
  • No hay dolor debido a la lesión nerviosa.
  • Las lesiones no epitelizan (producción de epitelio sobre una superficie dérmica).

Grado cuarto. Se encuentran afectadas todas las estructuras cutáneas y estructuras profundas como músculos, huesos, etc.

Características y evolución de las quemaduras en función de su profundidad
Estructura dañadaEspesorGradoAspectoEvolución
EpidermisSuperficialEritema, superficie secaCura menos de 1 semana
Hasta DermispapilarIntermedio superficial2º superficialFlictena, dolor, buen llenado capilarCura en menos de 2 semanas
Hasta Dermis reticularIntermedio profundo2º profundoRojo-blanco, hipoestesiaCura en 3-4 semanas o se profundiza
Toda la pielTotalVariable, anestésica, inelásticaNo epitelizará
Otras estructuras más profundasTotalVariableNo epitelizará

Diagnóstico

Imagen de los tres grados diagnósticos de profundidad de una quemadura, con las capas de la piel afectadas. Descrito en el textoEl diagnostico de las quemaduras se realiza por la visualización de la lesión.

Diagnóstico de la profundidad

Primer grado o eritema

Enrojecimiento de la piel. Afecta a la dermis

Segundo grado

Afecta a la epidermis y a la dermis. Hay ampollas que contienen líquido (plasma) en su interior.

Tercer grado

Afecta a todas las capas de la piel, así como a músculos, nervios, vasos sanguíneos, etc. No son dolorosas por afectación de las terminaciones nerviosas del dolor.

Diagnóstico de la extensión

Se determina el porcentaje del área corporal afectada. Se suele utilizar la Regla de los nueves, en el que a cada una de las regiones corporales se le asigna un porcentaje que es 9 o un múltiplo de 9, excepto el área genital que se le asigna el 1%;La imagen muestra los el % de quemadura en cada parte del cuerpo en un adulto y un niño

Porcentaje del área corpora quedamada en un adulto
Área corporal. Cuerpo del adultoPorcentaje
Cabeza 9%
Cuello 1%
Tronco anterior 18%
Tronco Posterior 18%
Pierna 18%
Brazo 9%
Porcentaje del área corpora quedamada en un niño
Área corporal. Cuerpo del niñoPorcentaje
Brazo9%
Cabeza y Cuello18%
Pierna14%
Tronco anterior18%
Tronco posterior18%

Diagnóstico de la gravedad

Relaciona la profundidad y la extensión de la quemadura. Evidentemente, se tiene en cuenta la localización, edad del paciente y la existencia de lesiones asociadas o enfermedades previas.

Diagnóstico de la gravedad
GradoLevesModeradasGraves
II< 15%15 – 30%> 30%
III<2%2 – 10%>10%
Áreas CríticasNoNoSi
Edad  < 2  y > 60 años
Enfermedades previas  Infecciones, diabetes, cardiopatías, etc.
Lesiones asociadas  Fracturas, etc.

Pronóstico

Los factores que influyen en el pronóstico son múltiples:

  • Edad.
  • Extensión de la quemadura.
  • Profundidad.
  • Causa.
  • Afectación de las vías respiratorias.
  • Enfermedades intercurrentes.
  • Localización.

Los dos factores que se han relacionado más directamente con la mortalidad del paciente quemado han sido la edad y el porcentaje de superficie corporal quemada. Se estima que el riesgo de muerte cuando la persona tiene más de 70 años y la superficie quemada es superior al 50%, es del 100%.

En los últimos años ha disminuido el riesgo de muerte dependiente de la herida de la quemadura y se ha incrementado la mortalidad dependiente de la lesión pulmonar por inhalación. Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con frecuencia graves, y junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos pacientes.

Los criterios de gravedad, según la American Burn Association son:

  • Quemaduras de 2º y 3º grado, con más del 10% de la superficie corporal afectada y edad menor de 10 años y mayor de 50 años.
  • Quemaduras de 2º y 3º grado, con más del 20% de la superficie corporal afectada, de otras edades.
  • Quemaduras graves localizadas en cara, manos, pies, genitales, periné o articulaciones.
  • Quemaduras de 3º en más del 5% en cualquier grupo de edad.
  • Lesión pulmonar por inhalación de humos y/o sustancias tóxicas.
  • Quemaduras eléctricas significativas.
  • Quemaduras químicas graves.
  • Quemaduras en pacientes con antecedentes clínicos significativos (diabetes, etc.).
  • Quemaduras en pacientes politraumatizados.
  • Quemaduras en pacientes que requieren soporte social, psicológico o rehabilitación.

Es importante evaluar la profundidad de la quemadura para determinar no sólo el pronóstico vital sino el funcional.

Tratamiento

Imagen de un sanitario aplicando un vendaje a una quemadura

El tratamiento debe tener como finalidad la total recuperación, aplicando los conocimientos tecnológicos y médicos existentes. Debe ser llevado por varios especialistas dirigidos por un equipo de Cirugía Plástica y comprende desde el momento de sufrir el accidente hasta la total integración socio – familiar.

Todas las quemaduras deben ser tratadas rápidamente para reducir la temperatura de la zona quemada, limpiarla de los productos químicos, en su caso, y minimizar así las lesiones de la piel y tejidos internos.

Afortunadamente, el 90% de las quemaduras son consideradas menores y requerirán:

  • Control de las infecciones mediante el lavado y la aplicación de antibióticos tópicos.
  • Proteger la herida.
  • Reducir al mínimo el dolor.
  • Apoyo emocional a la víctima y sus familiares.
  • Movilización de las articulaciones.

Primer grado

  • Medidas generales de confort como la aplicación de gasas frías. No utilizar hielo.
  • No aplicar cremas antibióticas.
  • Se pueden administrar antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
  • Tratamiento de la deshidratación o de la fiebre en caso de existir. Se da con cierta frecuencia por exposición excesiva a los rayos solares.
  • No aplicar mantequilla, grasa o cualquier otro remedio casero sobre la quemadura.
  • Si la zona es pequeña, cubrirla con una gasa estéril o con una venda.

Segundo y tercer grado

El tratamiento de las ampollas depende de su tamaño y localización. Cuando son pequeñas (alrededor de 3 cm. de diámetro) se pueden dejar intactas. En caso de que sean mayores, deben ser removidas por el médico y cubrir el lecho de la quemadura.

En el caso de ampollas en la palma de la mano y planta del pie, como son áreas muy dolorosas, se suele realizar aspiración y compresión tantas veces como sea necesario.

Quemaduras producidas por productos químicos

  • Enjuagar la zona con agua corriente abundante.
  • No le quite la ropa hasta que no haya empezado a enjuagar la quemadura con agua.
  • Las quemaduras por productos químicos en la boca u en los ojos, requiere atención médica inmediata, luego de haberlas enjuagado con abundante agua.

Soporte nutricional

El apoyo nutricional es fundamental en el manejo de los pacientes con quemaduras graves. Al principio para minimizar las pérdidas proteicas netas y durante el periodo de convalecencia maximizar la síntesis de proteínas.

Siempre que sea posible, se realizará por la vía digestiva. La administración de nutrientes por vía digestiva regula la respuesta inflamatoria.

Requerimientos:

Energía. Se utilizan las fórmulas para quemados:

        Se utilizan las fórmulas para quemados:

        • Requerimiento total (RT) = requerimiento basal + requerimiento estrés.
        • RT = (1800 cal/m² SCT/día) + (1300 cal/m² SCQ/día)
        • SCT: superficie corporal total; SCQ: superficie corporal quemada.

        Proteínas. Dietas ricas en proteínas, que representen del 18 al 20% de las calorías ingeridas al día.

        • Carbohidratos. No se recomienda pasar del 50 al 60% de la energía. Puede ser necesario el aporte de insulina si no se toleran estas cantidades.
        • Grasas. Son buena fuente de energía y el aporte recomendado no debe pasar del 30 al 35%.
        • Los suplementos de vitaminas y minerales, como hierro, ácido fólico, vitamina B, C, zinc y cobre a dosis más altas de las habituales se utilizan normalmente, pero no hay en realidad una evidencia científica que lo justifique.
        • Además del aporte de nutrientes, puede limitarse la respuesta hipermetabólica que acompaña a la quemadura, mediante tratamiento del dolor, ansiedad e hipo/hipertermia por medio de analgésicos, sedantes y el control de la temperatura ambiental.

        Medidas Preventivas

        Consejos prácticos para todos los hogares:

        • No olvide explicar siempre a los niños porqué se toman medidas preventivas.
        • Explique al niño el peligro del fuego.
        • Evite fumar en la cama.
        • Revise regularmente los cables y clavijas de cada aparato eléctrico, incluyendo los juguetes, y cámbielos si es necesario.
        • Desconecte los aparatos eléctricos que no se estén usando. Si esto no es práctico, asegúrese de que los cables están afuera del alcance de los niños.
        • Revise periódicamente que el cableado eléctrico de su casa esté en buenas condiciones.
        • No sobrecargue los circuitos; de preferencia no coloque más de un aparato eléctrico (plancha, televisor, refrigerador) por cada contacto.
        • Enseñe a los niños a no meter los dedos ni objetos en los contactos.
        • Cubra los contactos con tapones de plástico.
        • Revise que los cables eléctricos no estén en mal estado.
        • No permita que los niños jueguen con aparatos eléctricos y mucho menos cerca del agua.
        • Procure no fumar cuando esté el niño presente.
        • No fume en la cama.
        • Aleje del alcance del niño toda sustancia tóxica.

        En la cocina:

        • Coloque hacia atrás los mangos de cacerolas y sartenes para evitar que se puedan volcar.
        • A la hora de comer, coloque todos los alimentos y líquidos calientes en el centro de la mesa.
        • No coja en brazos a los niños mientras cocina.
        • Cuando caliente un alimento en el microondas verifique muy bien cuánto se calentó antes de dárselo al niño; el envase puede estar frío y el contenido muy caliente

        En el baño:

        • Ajuste la temperatura del agua a 49ºC o al mínimo necesario; enseñe a sus hijos a ser precavidos al abrir la llave del agua.
        • Al transportar líquidos calientes asegúrese que tiene el paso libre.

        Rehabilitación

        Una quemadura grave puede afectar tantas funciones y sistemas del organismo, que la rehabilitación es imprescindible. Es necesaria la intervención de un equipo multidisciplinar en el que estén incluidos los siguientes profesionales:

        • Fisiatras.
        • Cirujanos plásticos.
        • Internistas.
        • Cirujanos ortopédicos.
        • Enfermeras de rehabilitación.
        • Psicólogos o Psiquiatras.
        • Fisioterapeutas.
        • Terapeutas ocupacionales.
        • Terapeutas respiratorios.
        • Dietistas.
        • Trabajadores sociales.
        • Consejeros vocacionales.

        La rehabilitación se tiene que diseñar para atender las necesidades particulares de cada paciente, por lo que cada programa debe ser diferente y el objetivo a conseguir es recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad, independencia y mejorar su calidad de vida en el plano físico y emocional.

        El programa de rehabilitación debe incluir:

        • Cuidado de la herida.
        • Control del dolor.
        • Fisioterapia postural.
        • Terapia ocupacional que ayude a realizar las tareas cotidianas.
        • Reconstrucción estética.
        • Injertos de piel.
        • Asesoramiento para superar los problemas emocionales que se presentan con frecuencia, como puede ser la depresión, la ansiedad, sentimientos de culpa, etc.
        • Asesoría nutricional.

        Medicina Alternativa

        La terapia de trance y la hipnoterapia se ha usado con relativo éxito en quemaduras graves.

        Un estado de trance, que es un estado de alteración de la conciencia, permite al paciente escapar momentáneamente de su estancia interrumpida en la unidad de quemados. Mediante ese estado el paciente ignora selectivamente los estímulos desagradables y experimenta subjetivamente menos dolor.

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