EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) 

Descripción:

La bronquitis crónica es, junto al enfisema pulmonar, una variedad de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Ambas, con relativa frecuencia, aparecen conjuntamente en un mismo enfermo.

Todo lo referido aquí con respecto a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es extrapolable a la bronquitis crónica.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un trastorno cuya característica fundamental es la reducción del flujo de aire que puede expulsarse al realizar una espiración máxima. Se trata de una enfermedad crónica, de evolución lenta y progresiva. Sin duda alguna, constituye el motivo de consulta más frecuente para el neumólogo y un contingente nada despreciable para el internista y el médico de familia.

La bronquitis crónica se define por la presencia de tos con expectoración al menos tres meses al año, durante más de dos años consecutivos. Se debe a una excesiva producción de moco traqueobronquial.

El enfisema se define como la distensión de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales producida por la destrucción de los tabiques alveolares.

En general, por tanto, la EPOC es aquella afección pulmonar en la que existe una obstrucción crónica al flujo de aire en las vías aéreas debida a bronquitis crónica, enfisema o ambos. Aunque el grado de obstrucción puede ser menor cuando el paciente no sufre una infección respiratoria y puede mejorar algo con fármacos broncodilatadores, existe siempre una obstrucción significativa.

Hay dos formas típicas de EPOC perfectamente definidas, aunque en la práctica, la gravedad de cada paciente es muy variable y en la mayoría de los casos ambos tipos de EPOC aparecen entremezclados.

Fundamentalmente enfisematosos:

Son pacientes con una larga historia de disnea con el esfuerzo físico, pero con mínima tos y escasa expectoración. Suelen ser sujetos asténicos (delgados), con el tórax con aspecto de tonel por el esfuerzo continuado de los músculos respiratorios. Estos enfermos suelen estar angustiados, con respiraciones más frecuentes y una expulsión dificultosa y prolongada del aire en las espiraciones que realizan con los labios fruncidos como si soplasen. No hay cianosis por lo que se les ha llamado "sopladores sonrosados”.

Fundamentalmente bronquíticos:

Estos pacientes tienen una larga historia de tos y producción de esputo durante muchos años y antecedentes de intenso tabaquismo. Al principio la tos aparece solo durante los meses de invierno y al cabo de los años se hace constante durante todo el año. Progresivamente aumenta la frecuencia, la intensidad y la duración de los episodios de expectoración. Sólo después de años, aparece disnea con el esfuerzo físico y, más tarde, un fallo cardíaco derecho con hinchazón de pies y tobillos.

Suelen ser individuos con sobrepeso y cierto grado de cianosis, por lo que se les ha llamado “cianóticos abotargados”. Por lo general, no presentan disnea en reposo y no utilizan los músculos accesorios respiratorios para respirar.

Síntomas:

La tos, la expectoración (expulsión abundante de mucosidad) y la disnea (sensación de fatiga o dificultad para respirar) de evolución crónica son las principales características clínicas de este tipo de procesos, pero hay que tener en cuenta que cuando aparecen la enfermedad está ya totalmente establecida y resulta irreversible.

Tras varios años de tos y expectoración crónica comienzan a hacerse más frecuentes las infecciones bronquiales, generalmente en épocas frías, provocadas en su mayor parte por virus. Estas infecciones se manifiestan por febrícula, aumento de la tos y de la expectoración, con cambios en el aspecto de los esputos, que se vuelven más amarillentos y viscosos. En fases más avanzadas aparece la disnea y la insuficiencia respiratoria (la falta de oxigenación sanguínea).

¿Qué le preguntará su médico?:

Causas

La EPOC tiene un origen múltiple, en el que concurren tanto factores de tipo ambiental como defectos en la respuesta del organismo frente a la agresión de estos.

Factores genéticos:

Existe cierta predisposición genética para el desarrollo de EPOC en ciertas personas, cuya transmisión genética aún se desconoce. Por ejemplo, en los sujetos con falta de una enzima llamada alfa-1-antitripsina, que es una enfermedad de transmisión genética, aparece enfisema a edades tempranas. También ocurre en otros trastornos hereditarios raros como en la fibrosis quística o el síndrome del cilio inmóvil.

Factores ambientales y sociales:

El tabaco es la causa más importante de esta enfermedad. El consumo prolongado de tabaco altera la movilidad de los cilios encargados de extraer el moco de la vía respiratoria, detiene la función de limpieza de los macrófagos alveolares (las células encargadas de la limpieza de cuerpos extraños que llegan a los alvéolos) y produce un agrandamiento de las glándulas mucosas de los bronquios, aumentando la secreción de moco. Además el humo inhalado puede producir un cierre directo de las vías respiratorias (broncoconstricción)

Otros factores ambientales que favorecen la enfermedad crónica obstructiva son la contaminación del aire y las profesiones donde se inhalan polvos o gases nocivos (minería, industrias químicas, etc). Las infecciones respiratorias repetidas aceleran el empeoramiento de la EPOC.

Aproximadamente el 20% de los adultos tienen bronquitis crónica, aunque sólo una minoría están incapacitados por ella. Los varones se afectan con más frecuencia que las mujeres debido en gran parte al tabaco y a las exposiciones profesionales y ambientales a productos tóxicos o irritantes para la vía respiratoria. La mayoría de los pacientes con enfisema no presentan ningún síntoma pero en estudios sobre autopsias se ha comprobado que hasta 2/3 de los adultos varones y una cuarta parte de las mujeres tienen algún grado de enfisema pulmonar.

Diagnóstico:

Fotografía de cigarrilloEl hábito de fumar constituye la primera pista en el diagnóstico de esta enfermedad. Es frecuente que los primeros síntomas pasen desapercibidos para el paciente o sean considerados por éste como normales: “la tos típica del fumador” o “la limpieza matutina de sus bronquios”.

En los pacientes fundamentalmente enfisematosos, además de la clínica, en la radiografía de tórax, los pulmones aparecen excesivamente insuflados de aire, con pocas sombras bronquiales y la silueta del corazón larga y estrecha.

Tienen disminución de oxígeno en sangre pero no muy marcada (insuficiencia respiratoria parcial) y sólo en fase avanzada de gran gravedad aumenta también el CO2 (insuficiencia respiratoria global) lo que indica mal pronóstico.

En los pacientes fundamentalmente bronquíticos, en la radiografía de tórax los pulmones aparecen con una trama bronquial aumentada (“sucios”) y una silueta del corazón aumentada. Estos pacientes presentan una alteración marcada de los gases en sangre, con disminución del oxígeno (por ello hay cianosis) y aumento del CO2.

Prevención:

Los pacientes con EPOC deben vacunarse contra la gripe todos los años, para evitar esta grave infección, causante incluso de muerte en casos de enfermedad avanzada.

El hábito antitabaco es la mejor medida preventiva de la enfermedad.

Tratamiento:

Medidas generales a adoptar por el paciente:

Resulta fundamental una abstención absoluta de tabaco y también evitar el alcohol y la contaminación. Se debe realizar un ejercicio físico adecuado, así como técnicas de fisioterapia respiratoria que deben ser aprendidas por el paciente (ciertos tipos de respiración profunda, posturas de evacuación de esputos y entrenamiento de la técnica de tos correcta para su expulsión). Es crucial mantener una buena hidratación permanentemente (beber abundante agua para que el esputo sea fluido y fácil de expulsar). La mejora de las condiciones climatológicas, mediante el traslado de la residencia del paciente durante los meses de otoño e invierno a zonas de clima más suave y húmedo deben ser consideradas.

Tratamientos médicos:

En cada caso el médico aconsejará la medicación apropiada al paciente. En general estos pacientes necesitarán uno o varios de los fármacos siguientes de forma crónica. Existen productos que aumentan el calibre de los bronquios (broncodilatadores) que se inhalan (sprays) o se ingieren por vía oral. Otros fármacos intentan hacer el moco menos viscoso (mucolíticos y fluidificantes), aunque es más eficaz para ello beber agua y el vapor de agua ambiental. En las recaídas graves se emplean antiinflamatorios bronquiales (corticoides). Sea cual sea el tratamiento prescrito por el médico resulta crucial ser riguroso en su cumplimiento para evitar en lo posible el avance de la enfermedad.

¿Cuando debe de acudir al médico?:

El paciente debe buscar ayuda urgente en caso de infección respiratoria (cuando empeoren sus síntomas - tos, expectoración, disnea - con o sin fiebre), para tratar lo antes posible estos episodios que son la causa más frecuente de descompensación del EPOC. En estos casos suele hacer falta tomar antibióticos durante un tiempo suficiente. El cumplimiento completo de estos ciclos de antibiótico también es fundamental para evitar las recaídas precoces.

Pronóstico:

En individuos fumadores la alteración crónica al flujo aéreo pulmonar se inicia alrededor de los 30 años. Si en este momento dejan de fumar, pueden llegar a los 60 años de edad con una calidad de vida normal, libres de medicación y de ingresos hospitalarios por este motivo. En caso contrario, buena parte de los individuos desarrollarán una enfermedad incapacitante.

Los pacientes fundamentalmente bronquíticos, a pesar de un tratamiento correcto pueden sufrir episodios repetidos de insuficiencia respiratoria aguda (empeoramiento repentino y grave del nivel de gases en sangre) de los que se recuperan fácilmente con el tratamiento adecuado, en contraste con la evolución a menudo mortal de estos episodios en el individuo enfisematoso.

Cuando los análisis de sangre revelan mantenidamente una carencia de oxígeno en la sangre (insuficiencia respiratoria), en fases avanzadas de la enfermedad, resulta necesario mantener un suministro permanente de oxígeno durante, al menos, 15 o 16 horas diarias, en el propio domicilio del paciente. Aunque esto limita la actividad del paciente, cuando se le indica este tratamiento, debe cumplirse de forma estricta para mantener un mejor pronóstico de su enfermedad y evitar o retrasar las complicaciones cardiacas del trastorno. En general esta oxigenoterapia se hace con bombonas de oxígeno a presión, suministrado por una mascarilla de muy fácil manejo. También útil en las descompensaciones agudas.

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