Dolor, manifestaciones clínicas 

Descripción:

El dolor es un síntoma desagradable percibido como una molestia de intensidad variable localizada en una parte del cuerpo. Tiene su utilidad como signo de alarma de que algo funciona mal en el organismo y como orientación de la localización de la enfermedad. Al igual que la fiebre, la intensidad del dolor no va unida necesariamente a la gravedad del proceso, ya que existen muchas diferencias en su percepción y en la tolerancia al sufrimiento entre distintas personas.

Tipos de dolor

Existen dos tipos de dolor según su ritmo y cronología: agudo y crónico.

  • Dolor agudo: es aquel que tiene una evolución corta en el tiempo. Suele asociarse a un proceso reciente, como un traumatismo, una herida o una apendicitis. Es útil y en general es más alarmante que el dolor crónico. Según su intensidad puede ir acompañado de síntomas simpáticos (producidos por el sistema de alerta del organismo):
    • Aumento de la tensión arterial.
    • Sudoración.
    • Dilatación de las pupilas.
    • Taquicardia.
    • Etc.
  • Dolor crónico: aquel que se prolonga en el tiempo. Pierde su función de alarma y sólo queda como molestia. Esta indicado aliviarlo.

Además, según la procedencia del dolor se distingue:

  • Dolor somático: es debido a estímulos mecánicos (golpe) o químicos (quemadura). Proviene de músculos, articulaciones, tendones, pleura, peritoneo, pericardio y meninges. Es localizado, podemos señalar donde duele y suele aumentar con el movimiento de esa parte del cuerpo. Por ejemplo, un hematoma tras un golpe, un esguince de tobillo, una herida en la piel una neumonía que afecte a la pleura, etc.
  • Dolor visceral: como su nombre indica proviene de algunas vísceras que tienen sus propios receptores de dolor como el corazón o el intestino. Otros órganos internos, como el cerebro o el hígado no tienen receptores dolorosos y no duelen por sí mismos, sino que el dolor proviene de sus envolturas (meninges, cápsula hepática) o de los vasos sanguíneos que lo recorren (como en la jaqueca o cefalea vascular). El dolor visceral puede ser referido, es decir, duele en una zona que no corresponde con la localización del órgano dañado (por ejemplo en la angina de pecho, aunque el daño está en el corazón, el dolor se puede percibir en la mandíbula, el hombro o incluso el brazo izquierdo).
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Síntomas:

Síntomas y signos acompañantes. Con frecuencia resultan fundamentales en la evaluación de un dolor. Por ejemplo, no es lo mismo un dolor torácico con fiebre (posible infección respiratoria o pleural) que otro acompañado de sudoración y nauseas (posible angina o infarto de miocardio). La presencia de vómitos o no acompañando a un dolor abdominal sugiere muy distintas enfermedades al médico experto.

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Causas y frecuencia de la enfermedad:

El dolor es un simple síntoma, por lo tanto, no se puede ver ni medir. Sin embargo ciertas características propias del mismo, así como algunos de sus síntomas acompañantes nos pueden orientar hacia un diagnóstico:

  • Intensidad. No es mensurable, ya que una misma lesión para una persona es mucho más dolorosa que para otra. Como intento de cuantificación se emplean métodos indirectos, como las escalas del dolor en las que se pide a la persona que tiene el dolor que lo califique del uno al diez, considerando el cero como nada de dolor y diez como el dolor más insoportable que la persona recuerde haber sufrido o imagine. Sirve sobre todo para valorar la eficacia de los analgésicos tomados.
  • Inicio del dolor. El dolor de comienzo brusco es aquel que alcanza su punto máximo en muy poco tiempo. El dolor de comienzo gradual alcanza su máximo a lo largo de horas o incluso días.
  • Localización. El dolor se puede localizar con un dedo o se define peor por toda una zona (con una mano señalando una superficie amplia). Esto sugiere, de forma general, si el dolor es somático (localizado) o visceral (difuso). La localización nos indica la estructura dañada.
  • Irradiación del dolor. Se trata de averiguar si el dolor está circunscrito a una zona corporal o se extiende a otras zonas. Por ejemplo, el dolor de la lumbociática se extiende característicamente por la parte posterior del glúteo y muslo.
  • Circunstancias que influyen en el dolor. Distintos factores pueden variar las características del dolor. Por ejemplo, el movimiento del miembro afectado aumenta el dolor cuando el problema es del aparato locomotor; el dolor abdominal puede mejorar o empeorar en distintas posturas, según la causa que lo produce.
  • Dolor continuo o cólico. Es importante distinguir si el dolor se mantiene más o menos constante en el tiempo, o si tiene periodos de mayor exacerbación seguidos de otros sin dolor o con un dolor más débil (dolor cólico). Este último tipo de dolor suele estar originado en vísceras huecas del tubo digestivo o del aparato urinario.
  • Evolución del dolor en el tiempo. El dolor no sólo puede aumentar o disminuir de intensidad a lo largo del tiempo, sino que puede cambiar de localización con el tiempo, pasar de continuo a cólico o al revés. Por ejemplo, es frecuente que una apendicitis comience con un dolor localizado en el centro del abdomen (alrededor del ombligo) y que con el transcurso de unas horas descienda hacia el lado inferior derecho del abdomen (la fosa iliaca derecha) donde se localiza el apéndice inflamado.
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Tratamiento:

El dolor, como hemos dicho, es un síntoma de alarma. Una vez dada la alarma e identificado el origen del mismo se puede suprimir o aliviar con los medicamentos apropiados. Tras un diagnóstico médico e iniciado el tratamiento de la causa del dolor (si ello es posible), no tiene sentido continuar sufriendo.

Ahora bien, no se deben dar analgésicos a todo dolor. No debemos dar analgésicos a un dolor del que no se conozca claramente cual es su causa, hasta que el paciente sea valorado por un médico que diagnostique y tome la decisión de si se debe aliviar o no.

Por el contrario, se puede dar analgésicos a dolores de causa conocida aún antes de acudir al médico, por ejemplo, una torcedura de tobillo, un dolor por caries dental o un traumatismo en una extremidad (brazo o pierna).

Por el riesgo de llevar asociadas lesiones internas insospechadas, no se deben dar calmantes en caso de traumatismo torácico o abdominales. Por su frecuencia, los dolores de cabeza habituales pueden ser tratados por el paciente con la precaución de interrumpir el tratamiento y consultar al medico si dicho dolor se hace distinto al de otras veces.

Existen dos tipos de medidas que el paciente puede aplicar en caso de dolor: unas son físicas y otras farmacológicas, aunque en realidad el tratamiento último del dolor es el de su causa, por lo que cada enfermedad tendrá su tratamiento específico que debe ser decidido por el médico.

  • Las medidas físicas son muy variadas, según el tipo y localización del dolor:
    • Para un golpe sin herida en la piel ni complicación grave es aconsejable aplicar frío e inmovilizar la zona del traumatismo. El frío puede conseguirse con una bolsa de hielo triturado envuelto en una tela fina, o con apósitos comerciales especiales que se mantienen fríos en el congelador de cualquier frigorífico doméstico.
    • Para la migraña o jaqueca es muy recomendable reposar en un ambiente tranquilo, sin ruido ni luz.
    • Para la artrosis en general, el calor mejora las molestias y la movilidad articular, aunque en algunos casos de dolor muy agudo (en los llamados brotes inflamatorios) los síntomas pueden aliviarse temporalmente con frío local.
    • La lumbalgias, tortícolis y las contracturas musculares mejoran con el calor local aplicado con bolsas de agua, paños calientes (manta eléctrica) o lámpara de infrarrojos. Igualmente, el dolor de un cólico nefrítico ocasionado por la expulsión de un cálculo renal puede hacerse más soportable en el interior de una bañera llena de agua muy caliente, aunque tal situación es motivo de consulta obligatoria al médico para valorar el proceso y pautar los medicamentos necesarios.
    • El dolor de oídos en la otitis externa suele mejorar con la aplicación de calor local seco aplicado en el pabellón auditivo.
  • Las medidas farmacológicas son de dos tipos:
    • oTratamientos de la causa que produce el dolor (como el antibiótico en el caso de una otitis) .
    • oTratamientos exclusivos del síntoma dolor (medicamentos que no atacan la causa, sino que sólo calman las molestias). Estos últimos fármacos llamados analgésicos o calmantes están indicados bien cuando la causa no tiene tratamiento posible (por ejemplo, un cáncer avanzado) o mientras un tratamiento causal (por ejemplo un antibiótico) llega a hacer efecto.

Sin necesidad de receta médica ni de indicación médica expresa, y con las precauciones anteriormente descritas, se pueden emplear sin grandes riesgos los llamados analgésicos menores, de los que los más seguros y eficaces son el ácido acetil-salicílico (la aspirina) y el paracetamol. El primero de ellos tiene el inconveniente de producir molestias digestivas e incluso un posible sangrado en un pequeño número de pacientes. En realidad se trata de un riesgo realmente pequeño e improbable, por lo que en absoluto se desaconseja su uso como analgésico de primera línea. Por el contrario el exceso de uso de paracetamol puede tener efectos tóxicos sobre el hígado.

En la actualidad se ha introducido otro analgésico, entre los fármacos de libre uso, llamado ibuprofeno. Aunque en realidad se trata de un antiinflamatorio, su acción analgésica es muy eficaz y segura.

Imagen de batas de médicosCuando el uso de estos fármacos no bastan para calmar un dolor, pueden asociarse varios de estos analgésicos menores para potenciar su efecto, pero esta decisión debe ser tomada por el médico considerando la causa del dolor y las circunstancias del paciente. Existen en el mercado presentaciones comerciales que incluyen dichas combinaciones en una única pastilla.

Antes de decidir el empleo de una asociación de medicamentos, conviene cerciorarse de que se ha tomado correctamente el analgésico sencillo. De hecho, la causa principal de fracaso terapéutico es el incumplimiento o los errores de tratamiento (por ejemplo demorar excesivamente el intervalo entre las tomas sucesivas, ya que el efecto de un analgésico no dura más de 4-6 horas).

Cuando incluso la asociación de analgésicos menores es insuficiente para calmar a un paciente con dolor grave, debe recurrirse a un analgésico mayor u opiáceo. Estos productos son extractos del opio, de los que los más usados son la codeína y la morfina, que poseen una extraordinaria capacidad analgésica, con gran seguridad de uso.

Existe una asociación popular entre la utilización de los medicamentos opiáceos con la idea de que el enfermo padezca una enfermedad grave e incurable o esté en un estado terminal, con una muerte probable y cercana. En realidad esto es cierto sólo en parte, ya que la morfina se debe utilizar en cualquier circunstancia en la que el dolor no sea controlable con otros analgésicos. Esto puede ocurrir en casos de dolor agudo pero muy intenso, como en traumatismos, lumbalgias incapacitantes o un infarto de miocardio, pero también en cualquier tipo de dolor crónico intenso no canceroso.

En el caso de los pacientes tumorales la tendencia actual es no esperar a que el dolor sea inaguantable para recomendar un opiáceo, sino iniciar su administración precozmente ya que no suelen acortar la esperanza de vida del paciente y este mejora extraordinariamente su calidad de vida.

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¿Cuándo debe de acudir al médico?:

La actitud prudente por parte del paciente está en acudir lo más rápidamente posible a un centro sanitario donde poder ser evaluado por un médico. Si aliviamos cualquier dolor, podemos retrasar diagnósticos con graves consecuencias; por ejemplo, unas simples aspirinas suministradas a un paciente con dolor abdominal sin causa conocida pueden retrasar el diagnóstico de una apendicitis y permitir el desarrollo de una grave peritonitis.

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