Parkinson 

Definición

Ilustración: Mano de persona mayor cogida por la niñaEs un trastorno degenerativo lentamente progresivo del Sistema Nervioso Central que se caracteriza por disminución y lentitud de los movimientos, rigidez muscular, temblor de reposo e inestabilidad postural.

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Causas

No se conoce la causa de la enfermedad. En la enfermedad de Parkinson primaria existe una pérdida de neuronas pigmentadas de la sustancia negra (zona en el cerebro).

En el cerebro hay una zona conocida como los ganglios basales. La degradación de la sustancia negra se traduce en que los ganglios basales reciben cantidades reducidas de catecolaminas, que es un transmisor (neurotransmisor)  que contribuye a la precisión de los movimientos y coordina los cambios de postura. Los ganglios basales procesan las señales y transmiten la información. La dopamina es el principal neurotransmisor de los ganglios basales.

En la enfermedad del Parkinson se produce una degeneración en las células de los ganglios basales que ocasiona una pérdida o deficiencia en la acción de la dopamina y menos conexiones con otras células nerviosas y músculos. La causa de la degeneración de las células nerviosas y de la pérdida de dopamina se desconoce, pero hay diferentes hipótesis.

Determinados hábitos de vida. La residencia en zonas rurales, la exposición a herbicidas, el consumo de agua de pozo, la exposición a derivados de la gasolina, dietas pobres en vitamina E y C han sido asociados a la enfermedad de Parkinson.

Hoy en día se admite que, al menos en el Parkinson juvenil, hay un componente genético que actúa en consonancia con determinados factores ambientales que aceleran el envejecimiento de determinados grupos celulares.

La mutación de un gen, conocido como "parkin", parece ser la causa de una aparición temprana del Mal de Parkinson entre personas de menos de 58 años, según una investigación realizada por científicos europeos.

El estudio, que se publica en la revista New England Journal of Medicine, de Boston, ha investigado el caso de 73 familias con al menos un miembro afectado antes de los 45 años y concluye que la mitad de los pacientes habían sufrido mutaciones en ese gen.

En los casos de jóvenes de 20 años o menos, las mutaciones en el gen "parkin" se han confirmado en un 77 por ciento, según el estudio.

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Epidemiología

El Parkinson no hace distinciones en la edad, raza, sexo y se da en personas en todos los lugares del mundo.

Actualmente afecta a 200 de cada 100.000 personas.

En España hay unos 60.000 enfermos.

Afecta aproximadamente al 1% de los sujetos mayores de 65 años y al 0,4% de los mayores de 40 años. La edad media de comienzo se sitúa alrededor de los 57 años. Puede iniciarse en la infancia o la adolescencia (parkinsonismo juvenil).

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Síntomas

Síntomas primarios

Temblor

Hoja que simboliza el temblor del ParkinsonEs el primer síntoma en el 50 – 80% de los pacientes y tiene una serie de características:

Es máximo en reposo, disminuye con el movimiento y desaparece con el sueño.

Afecta más a las manos, los brazos y las piernas, por este orden.

Se puede afectar la mandíbula, la lengua.

Rigidez

En muchos pacientes sólo se da este síntoma.

Rigidez progresiva que provoca que los movimientos sean más lentos, disminuyan y se inicien con dificultad.

La cara se hace inexpresiva, con la boca abierta  y disminución del parpadeo y puede confundirse con un cuadro depresivo.

Hay dificultad para iniciar la marcha, que se hace con pasos cortos y arrastrando los pies, pero que, repentinamente, pueden hacerse rápidos para evitar caerse.

Bradiquinesia

Dificultad para iniciar los movimiento, falta de movimiento o movimiento incompleto.

Es el síntoma que más incapacita a la persona.

Inestabilidad postural

Debido a una pérdida de los reflejos posturales.

Síntomas secundarios

Habla

Forma de hablar característica, monótona y dificultosa.

Alteraciones psíquicas

Existe demencia en el 50% de los pacientes y es muy habitual la depresión. La depresión puede ser consecuencia de sentirse enfermo pero también puede formar parte de la enfermedad en sí.

Otras

Se puede dar:

  • Estreñimiento.
  • Dificultad para orinar.
  • Bajada de la tensión arterial. Hipotensión ortoestática.

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Diagnóstico

Imagen de un fonendoscopioEl diagnóstico es clínico, por los síntomas de la enfermedad, ya que no hay marcadores específicos de la enfermedad.

Es importante identificar la enfermedad no sólo por los temblores, sino por otras manifestaciones más tempranas como la torpeza o movimientos voluntarios anómalos

Una vez realizado el diagnóstico de enfermedad de Parkinson conviene dividirla en estadios:

  • Estadio I: Afección unilateral.
  • Estadio II: Afectación bilateral pero no hay anomalías posturales.
  • Estadio III: Afectación bilateral con leve trastorno postural; el paciente puede hacer vida independiente.
  • Estadio IV: Afectación bilateral con importante inestabilidad postural y el paciente necesita ayuda de los demás.
  • Estadio V: El paciente está confinado en la cama o en un sillón.

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Pronóstico

Gracias a los fármacos disponibles, se ha logrado mantener la autonomía de los pacientes después de muchos años de haberse iniciado la enfermedad. Hace años, el paciente afectado por la enfermedad estaba condenado a una silla de ruedas al poco tiempo de haber iniciado los síntomas. Hoy en día, un enfermo bien tratado puede vivir con una muy buena calidad de vida por lo menos los diez años siguientes al diagnóstico.

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Tratamiento

Foto de un bote con pastillasLa enfermedad de Parkinson es un síndrome neurodegenerativo progresivo cuyo curso clínico no se modifica con la terapéutica disponible en la actualidad. La medicación proporciona un alivio sintomático.

Desde el principio, tanto médicos como los familiares y allegados, deben mostrar su apoyo moral para que el enfermo acepte la convivencia con una enfermedad crónica y discapacitante.

Hay que estimular desde el principio el mantenimiento de un buen estado de salud y de una vida físicamente activa.

Medicación antiparkinsoniana

El tratamiento debe ser individualizado y el paciente tiene que comprender que debe seguirlo de por vida. El médico deberá tener presente una serie de consideraciones:

  • Edad de la persona.
  • Situación laboral.
  • Estilo de vida.
  • Expectativas del enfermo

Levodopa

Es un precursor directo de la dopamina y fue el primer medicamento dopaminérgico empleado en el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson y el más eficaz. La levodopa penetra en los ganglios basales, donde se transforma en dopamina y reemplaza al neurotransmisor deficitario. Los síntomas que más mejoran son la rigidez y la lentitud anormal del movimiento( bradicinesia) y en  algunas ocasiones el temblor.

Si junto a la levodopa asociamos otra sustancia, la carbidopa (Sinemet®) se puede reducir su dosis y disminuyen los efectos colaterales del tratamiento (nauseas, palpitaciones, etc.). También Levodopa asociada a benserazida: Madopar®

La utilización de levodopa también puede producir hipotensión ortoestática (bajada de la tensión arterial al ponerse de pie), pesadillas, alucinaciones y delirio, aunque estas dos últimas manifestaciones se suelen dar en pacientes de edad avanzada con demencia.

Las comidas con un alto contenido proteico interfieren en su absorción, por esta razón debe tomarse de 30 a 60 minutos antes de las comidas o 1-2 horas después de ellas.

Fluctuaciones motoras y discinesias (movimientos involuntarios) pueden aparecer a partir de los 2-3 años de iniciarse el tratamiento. Tras 5 años de tratamiento el 59% de los pacientes presentan fluctuaciones motoras y el 41% discinesias. Son estas las razones por las que existe controversia sobre cuándo iniciar el tratamiento con este fármaco, principalmente en pacientes menores de 60 años.

Las fluctuaciones motoras se definen como la presencia de periodos durante los cuales el paciente tiene una buena respuesta al agente antiparkinsoniano (periodo "on") y periodos en que existe una respuesta subóptima (periodo "off") con empeoramiento de los síntomas.

En principio las discinesias son reversibles y pueden desaparecer con la reducción o eliminación de la medicación, pero con la progresión de la enfermedad puede ser difícil encontrar la dosis adecuada para obtener beneficios sin provocar discinesias.

Agonistas dopaminérgicos (AD)

Actúan directamente sobre los receptores dopaminérgicos. En España hay comercializados: bromocriptina, lisuride, pergolide, ropinirole y pramipexol

  • La eficacia es menor que con levodopa.
  • Poseen la capacidad de prevenir algunas de las complicaciones tardías que lleva consigo la terapia con levodopa, como las fluctuaciones, las discinesias( movimientos involuntarios) y además pueden suponer un tratamiento eficaz cuando estas complicaciones aparecen.  Cuando se asocia a levodopa se pueden reducir los periodos "off" en un 10-30% y aumentar los periodos "on" en un 30-60%. También se puede disminuir la dosis de levodopa en un 10-30%.

Parece que hay unanimidad para el uso de los agonistas de la dopamina en dos indicaciones:

  • Tratamiento precoz para retrasar las complicaciones tardías de la levodopa.
  • Junto a la levodopa para el manejo de las fluctuaciones motoras.

Inhibidores del catabolismo de levodopa y dopamina

El único de esta familia comercializado es la selegilina.  Administrada a pacientes que previamente toman levodopa, permite reducir la dosis de ésta en un 10-30% en la mitad de los casos.

La única medicación capaz de modificar la progresión de la enfermedad es la selegilina (algún estudio ha visto mayor mortalidad cuando se asocia levodopa y selegilina).  Consulte siempre a su médico

Dos productos nuevos estarán disponible en nuestro país, la cabergolina  y la apomorfina.

Agentes anticolinérgicos

Es un grupo de medicamentos que se reservan para las personas menores de 70 años en los que el síntoma predominante sea el temblor y no haya deterioro de la conciencia. Son el Artane®  y el Akineton®.

Inhibidores de la COMT

Es un grupo de medicamentos que aumentan la disponibilidad y el tiempo de acción de la levodopa. Se utiliza sólo asociada a esta.

Tratamiento quirúrgico

Los pacientes candidatos a ser operados tienen, en principio, que reunir los siguientes requisitos:

  • Enfermedad de Parkinson de causa desconocida.
  • Edad entre 35 y 70 años.
  • Importante incapacidad funcional.
  • Movimientos voluntarios anormales (discinesia)
  • No responden al tratamiento con medicamentos para el estadio de la enfermedad.

No deberían operarse:

  • Pacientes con enfermedades generales o neurológicas que contraindiquen la cirugía.
  • Pacientes con deterioro cognitivo (del razonamiento) o alteraciones psicoafectivas que impidan una adecuada colaboración durante la intervención.
  • Pacientes con clara atrofia cerebral.

Tratamiento de otros síntomas

En un porcentaje importante se dan otros síntomas que acompañan a la enfermedad y que habrá que tomar medidas para solucionarlos:

Depresión

Se da prácticamente en la tercera parte de los enfermos de Parkinson y no mejora con la medicación dopaminérgica.

Demencia

Se puede dar por muchos motivos:

  • Toxicidad de los fármacos dopaminérgicos.
  • Coexistencia con otra enfermedad neurodegenerativa como puede ser Alzheimer.
  • Es necesario suspender la medicación antidepresiva y reducir la dopaminérgica al mínimo posible.

Trastornos del sueño

Algún trastorno del sueño se presenta en la mitad de los enfermos y las causas son variadas.

Hipotensión ortoestática

Es un síntoma secundario y suele ser el efecto adverso de la medicación. Consiste en una bajada de tensión al incorporarse y ponerse de pie. Las medidas para solucionarlo se tomarán de forma escalonada:

  • Reducir en lo posible los fármacos dopaminérgicos.
  • Uso de medias elásticas.
  • Aumentar el consumo de sal.
  • Usar fluorohidrocortisona.

Urgencia urinaria

Hasta dos tercios de los pacientes tienen urgencia urinaria, micción entrecortada o nicturia (deben levantarse por la noche a orinar).

El tratamiento de estos trastornos debe ser emprendido por un urólogo con experiencia.

Tratamientos experimentales

Hay datos de laboratorio y en animales de experimentación que sugieren que una serie de compuestos como el Glutation, su precursor la N-acetil-cisteína y el ácido ascórbico son protectores. De los factores tróficos, en humanos se ha probado el GNDF, pero los resultados son todavía escasos.

Con respecto a los trasplantes neuronales, no se sabe si frenan la progresión de la enfermedad, ya que el número de pacientes seguidos durante un periodo prolongado es muy reducido.

Actuaciones no farmacológicas

Uso del tabaco

El tabaco, por un mecanismo no del todo conocido, tiene un efecto protector. Aunque no es conveniente fumar como medida de protección contra la enfermedad, habría que realizar más investigaciones sobre sus mecanismos de actuación, que podrían dar información para medicaciones posteriores.

Dieta
Asistencia integral

La evolución de la enfermedad es variable en función de la atención integral que reciban las personas.

Pacientes atendidos con mayor frecuencia en los que se cuidan aspectos generales como la dieta, el ejercicio, enfermedades intercurrentes, etc. Presentan un curso de la enfermedad más benigno. Para ello es importante la asistencia multidisciplinar en la que se encuentre el logopeda, el fisioterapeuta y la ergoterapia y el consejo dietético.

El fisioterapeuta le ayudará a mantenerse ágil, combatiendo el anquilosamiento de las articulaciones, enseñándole a mantener el equilibrio y evitar las caídas. Ejercicios para trabajar la marcha, la postura, practicando los giros en la cama, levantarse de la silla y todas aquellas actividades de la vida cotidiana que en situación de normalidad parece que se hagan de manera automática.

Ergoterapia: se reeduca al paciente en el manejo de las actividades diarias adaptando el entorno a su situación, estudiando sus necesidades individuales, mejorando su seguridad.

Se debe aconsejar el uso de un calzado cómodo y suela antideslizante, mejorar la alimentación y el uso de cubiertos y vajilla adecuados, irrompibles y fáciles de asir.

Se le reeduca para superar los problemas de deglución por medio de maniobras como ejercer una pequeña presión sobre la base de la boca ayudando al bolo alimenticio a desplazarse, a la vez que se le aconseja sobre los alimentos más idóneos y hacer coincidir las comidas con el momento de mayor eficacia de la levodopa.

Logopedia: las alteraciones de la voz y la vocalización se pueden mejorar considerablemente con medidas logopédicas para aprender a mejorar la proyección de su voz y la articulación. Al mismo tiempo, aprende ejercicios faciales para mejorar la mímica y su expresividad.

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Medidas preventivas

Actualmente la causa de la enfermedad de Parkinson es desconocida y, por lo tanto, es una afección difícil de prevenir.

Probablemente el origen de esta dolencia es multifactorial y son diversos los factores externos o tóxicos a los que se ha atribuido un posible papel en la génesis de la enfermedad de Parkinson.

Por otra parte, se sabe que con los años el número de células de la sustancia negra disminuye considerablemente.

Recientemente se ha descubierto una anomalía genética en algunas familias con varios miembros afectados.

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Rehabilitación

Persona mayor y niño caminando por la playaLa rehabilitación de la persona enferma debe tener como objetivo fundamental que consiga llevar una vida activa e independiente. Para ello es fundamental el mantenimiento del tono muscular y de las funciones motoras mediante una actividad física diaria. Mantenerse activo practicando las aficiones de siempre o adquiriendo otras nuevas más adecuadas al grado de invalidez de la persona, ya que mejora enormemente la calidad de vida.

Existen ejercicios determinados que ayudan a mantener la movilidad de los miembros y fortalecer los músculos que con mayor frecuencia se ven afectados. La rehabilitación del paciente neurológico debe preparar al paciente a reintegrarse a la vida comunitaria en la forma más completa posible. La rehabilitación debe orientarse a metas prácticas de adaptación del paciente en relación a la deficiencia. Es importante optimizar los recursos del paciente  y que éste aprenda una serie de técnicas con ayuda de:

Fisioterapia. Los ejercicios más indicados son aquellos que mejoran el equilibrio, los que trabajan la coordinación de los músculos. Es recomendable realizar un programa individualizado y que las personas que han estado inactivas durante una temporada larga hagan los ejercicios de una manera progresiva.

Terapia ocupacional. Se intenta que la persona afectada tenga la máxima independencia funcional en el desarrollo de las actividades diarias para una mejor adaptación e integración social.

Fonoaudiología. La logopedia puede ayudar a mejorar su comunicación. Es importante que el paciente asuma su dificultad en hablar para dejarse aconsejar sobre técnicas que mejorarán la inteligibilidad del discurso. Con la enfermedad se puede perder volumen y también hablar con lentitud y sin entonar adecuadamente las palabras, debido a que la garganta, la lengua, la boca y los músculos de la cara que participan en el habla se vuelven rígidos y responden más lentamente de lo normal. Para ayudar a mejorar el habla y el volumen de la voz, lea en voz alta, haciendo movimientos exagerados de la cara, la boca y la lengua. Procure siempre comunicarse con los demás aunque hable lentamente o se sienta avergonzado. Con la práctica constante conseguirá la mejoría deseada.

Atención psicológica. Los enfermos de Parkinson y, a menudo, sus familiares, pueden verse afectados por trastornos psicológicos como depresión o ansiedad. Con frecuencia también hay dificultades para adaptarse a una enfermedad crónica.

Ejercicios recomendados:

Hombros y brazos
  • Encoger los hombros hacia arriba y descansar.
  • Mover los hombros dibujando un círculo hacia delante y hacia atrás.
  • Colocar las manos en la nuca y llevar el codo hacia atrás y hacia delante.
  • Intentar alcanzar la espalda con la mano.
  • Elevar y bajar los brazos lo máximo posible.
  • Tumbado, y con una barra entre las manos, llevar los brazos hacia atrás y hacia delante.
Manos
  • Mover las muñecas describiendo un círculo hacia un lado y hacia otro.
  • Con los codos presionando el abdomen y las palmas de la mano hacia arriba, cerrar y abrir la mano.
Cuello
  • Sentado en una silla y con la espalda recta, mover la cabeza hacia delante hasta tocar el pecho y hacia atrás.
  • Girar la cabeza hacia la derecha y la izquierda.
Piernas
  • Sentado, levantar una pierna y colocar el tobillo sobre la rodilla de la pierna opuesta. En esta posición empujar la pierna flexionada hacia abajo.
  • Sentado en una silla, elevar y bajar las piernas imitando el movimiento que se realiza al caminar.
Pies
  • Apoyar la planta de los pies en el suelo y levantar y bajar las puntas con rapidez.
  • Con las plantas de los pies apoyadas en el suelo, elevar los talones y bajarlos golpeando el suelo con fuerza.
  • Levantar y estirar la pierna y mover los pies describiendo un círculo hacia la derecha y hacia la izquierda.
  • De pie, elevarse sobre la punta de los pies, apoyar los talones en el suelo y levantar las puntas de los pies.
Manejo en la casa

Algunas cuestiones básicas pueden ayudar a facilitar las prácticas cotidianas como vestirse, ir al baño o comer.

Caídas

Para evitar los accidentes es conveniente quitar todos los objetos con los que pueda tropezar la persona, como pueden ser las alfombras o los escalones que comunican habitaciones. Se puede poner manillas en las paredes cercanas a los pomos de las puertas, que ofrece seguridad para poder agarrarse mientras abre la puerta.

Comidas

Llevarse la comida a la boca y tragar puede suponer mucho más tiempo de lo habitual. A esto se añade el manejo de los cubiertos y las dificultades para masticar ciertos alimentos como la carne. Se puede cortar la comida, hacer purés y facilitar cubiertos especiales para poder manejarlos con mayor facilidad.

Ropa

Los botones son un obstáculo importante a la hora de vestirse por lo que conviene sustituirlos por cremalleras o por cintas de velcro. Los zapatos, preferiblemente sin cordones, tipo mocasín. Trate de evitar ropa con aberturas demasiado estrechas y prefiera las prendas que se abren por delante en lugar de las que se ponen por la cabeza o que se abren y cierran por la espalda.

Baño

Se pueden instalar asientos elevados frente a la taza del baño y el lavabo. Elevar el mobiliario del baño de manera que el enfermo pueda acceder a él y mantener el equilibrio sin tener que hacer muchos esfuerzos musculares. Manilla en la ducha para poder sujetarse y sentirse más seguro.

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Medicina alternativa

Según un estudio realizado en la Universidad de Medicina de Boston y en la de John Hopkins sobre 201 pacientes, los más proclives a utilizar medicinas alternativas, eran los pacientes más jóvenes y con más nivel de formación.

Otro estudio revela que el 40% de las personas afectadas por la enfermedad utilizan una o más formas de terapia alternativa.

Las medicinas alternativas más utilizadas son las multivitaminas, la quiropráctica, el yoga y los masajes.

La utilización de medicina alternativa no es incompatible con la medicina tradicional basada en la evidencia. Procure consultar siempre con su médico la posibilidad de utilizarla y desconfíe siempre del proveedor de medicina alternativa que no quiera que su médico esté informado o no le aconseje que le consulte.

Vitaminas

El papel de las vitaminas en el inicio o en la detención del progreso de la enfermedad es, en este momento, desconocido. Un estudio reciente reveló que el empleo de multivitaminas se ha asociado con un retraso de 3.2 años en el inicio de la enfermedad en un grupo de riesgo de padecer Parkinson.

El uso de multivitaminas es la terapia alternativa más utilizada; No hay estudios que revelen la eficacia de la vitamina E (antioxidante) en la enfermedad, pero se está estudiando el papel potencial de la vitamina C y la co-enzima Q10 en el retraso del inicio o en la progresión de la enfermedad. También hay cierta evidencia del papel del ácido fólico.

La vitamina B6, B12 y ácido fólico parece tener gran importancia en la enfermedad; de todas formas, son vitaminas esenciales para nuestro organismo, por lo que es importante mantener unos niveles adecuados de estas vitaminas independientemente de tener la enfermedad o riesgo de padecerla.

Quiropráctica

La quiropráctica es un sistema de curación, originario de América del Norte, basado en la teoría de que las enfermedades reconocen por causa un trastorno del sistema nervioso y se corrigen por la manipulación de los órganos, especialmente por la reducción manual de la subluxación de la columna vertebral.

En un estudio con 10 pacientes que fueron sometidos a este tipo de tratamiento aplicado en la región cervical superior, 8 de ellos refirieron una mejoría significativa.

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