Lesión de la Médula Espinal 

Descripción

Médula Espinal Normal

Foto: Cable telefónico que simboliza las transmisiones de la médula espinal

La médula espinal consta de muchas fibras nerviosas que son las encargadas de transmitir los mensajes entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Las fibras nerviosas constituyen el sistema de comunicación del cuerpo.

Los mensajes pueden estar relacionados:

  • Con el movimiento: ordena a alguna parte del cuerpo que se mueva.
  • Con los sentidos: mensajes de sensación o tacto desde el cuerpo al cerebro, como el calor, el frío o el dolor.
  • Sistema Nervioso Autónomo: controla las actividades involuntarias del cuerpo como la presión sanguínea, la temperatura corporal y el sudor.

La médula espinal es como un "cable telefónico" que conecta la "central" con otras oficinas particulares por medio de líneas telefónicas (las fibras nerviosas). Al ser una parte vital de nuestro organismo, se encuentra muy protegida por unos huesos que son las vértebras, que se alinean formando la columna vertebral o espinal.

La médula espinal se extiende desde la base del cráneo hasta la cintura. El haz de fibras nerviosas que constituyen la médula espinal son las neuronas motoras superiores. Los nervios espinales se ramifican desde la médula espinal hacia arriba y abajo, del cuello y la espalda. Estas ramificaciones o neuronas motoras inferiores  salen entre cada vértebra y llegan a todas las partes del cuerpo. La médula espinal termina cerca de la cintura y de aquí, las fibras nerviosas espinales llegan hasta el sacro (parte final de la espalda).

En la columna vertebral distinguimos cuatro porciones:

  • Cervical: siete primeras vértebras. Correspondería al cuello.
  • Dorsal: 12 siguientes vértebras. Correspondería al pecho.
  • Lumbar: las 5 siguientes.
  • Sacra: 5 vértebras fusionadas formando un sólo hueso.
  • Cuando ocurre una lesión en la médula espinal, todos los nervios por encima de la lesión funcionan perfectamente, pero por debajo, los nervios de la médula espinal no pueden enviar mensajes entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Dependiendo del lugar y grado de severidad de la lesión, los signos y los síntomas serán diferentes.

Lesión parcial o total

  • Lesión total: no puede llegar ningún mensaje. Es como si se cortara todo el servicio telefónico de un edificio.
  • Lesión parcial: sólo se suspende el servicio telefónico de algunas oficinas del edificio. Algunos mensajes pueden pasar hacia algunas oficinas y no a otras.

Personas con una lesión parcial pueden tener mucha sensibilidad y poco movimiento o al contrario. El nivel de la lesión es el punto más bajo por debajo de la médula espinal donde existe una disminución o ausencia de sensación (nivel sensitivo) o movimiento (nivel motor). Cuanto más alta sea la lesión mayor es la pérdida de función.

Paraplejia

Cuando una persona ha perdido la sensibilidad y no es capaz de mover la parte inferior de su cuerpo. La lesión se encuentra en el área dorsal, lumbar o sacra. Por desgracia comienza a ser una palabra demasiado conocida, sobre todo en relación con los accidentes de tráfico. Hoy por hoy es una enfermedad incurable, pero las nuevas investigaciones en torno a diferentes técnicas quirúrgicas nos hacen ver la enfermedad con optimismo.

Tetraplejia

Cuando ha perdido sensación y movimiento en la parte inferior y superior del cuerpo. La lesión se encuentra a nivel cervical. En algunas ocasiones hay movimientos involuntarios, como temblores, llamados espasmos, que no son signos de recuperación.

Causas

La mayoría de las lesiones medulares se producen de repente, como consecuencia de un traumatismo, y aproximadamente en la mitad de las casos el origen es un accidente de tráfico.

Foto: Tráfico intenso con nieblaLas causas más frecuentes son:

  • Accidentes de coche: 35%
  • Caídas: 16´5%
  • Problemas médicos: 10´8%
  • Deportes: 6´7%
  • Otros accidentes de vehículos a motor: 6´2%
  • Accidentes de trabajo: 5´3%
  • Otros: 19´5%

En cuanto a las enfermedades que producen lesión de la médula espinal, podemos destacar:

  • Compresión medular
  • Compresión medular aguda
  • Suele ser de origen traumático.
  • Compresión medular subaguda

Normalmente es secundaria a una neoplasia extramedular, un absceso o hematoma subdural (debajo de la dura madre, que es la capa más externa de las tres meninges que rodean el encéfalo y la médula espinal) o una hernia de disco a nivel cervical. Se presenta dolor, posteriormente debilidad muscular en miembros inferiores, déficit sensitivos y pérdida de control de esfínteres.

Compresión medular crónica

Puede ser secundaria a profusiones óseas hacia el interior del canal medular o por neoplasias de crecimiento lento. Los síntomas más graves pueden desarrollarse en meses o incluso años.

Absceso y hematoma epidural o subdural

Suele aparecer en pacientes que tienen una infección previa, a distancia como puede ser un absceso dental o contiguo. Aproximadamente un tercio de los casos son espontáneos, sin origen aparente. El hematoma suele ser secundario a un traumatismo de la columna. Se presenta dolor, debilidad muscular con un patrón parapléjico o cuadripléjico.

Siringomelia

Presencia de una cavidad en el interior de la médula espinal. La mitad de las ocasiones tienen su origen en un defecto congénito de la base del cráneo. Las lesiones aumentan de tamaño durante la adolescencia o primera madurez.

Trastornos vasculares

  • Infarto medular.
  • Malformaciones arteriovenosas.
  • Paraparesia espástica hereditaria

Trastorno hereditario poco frecuente que afecta por igual a ambos sexos y la edad de comienzo es muy variable, desde la infancia a edades avanzadas.

Mielitis transversa aguda

Inflamación aguda que afecta a la sustancia gris y a la sustancia blanca medular, normalmente de causa desconocida, pero a veces sigue a infecciones víricas o a una vacunación.

Traumatismo medular

La función neurológica puede verse afectada desde una forma breve en la contusión a permanente en el caso de laceraciones o secciones medulares.

Epidemiología

El impacto personal, familiar y socioeconómico que ocasiona este tipo de lesión es muy alto. De acuerdo con estudios epidemiológicos, la población más afectada es la de jóvenes en etapa formativa o productiva, ya que la incidencia que se presenta es de 37 por ciento en accidentes de trabajo o domésticos, en deportes 20.5 y en accidentes automovilísticos representa 36 por ciento. Estos datos fueron tomados de un estudio practicado en Gran Bretaña durante los años de 1993-1995, reflejando que la incidencia de lesiones es más alta a nivel cervical (44 por ciento), seguido del torácico (41 por ciento) y de 15 por ciento a nivel lumbar.

La incidencia en España de Lesión Medular traumática se estima en 2.5 casos cada 100000 habitantes y año (aproximadamente 1000 personas al año). A estas deben añadirse las lesiones medulares de origen médico, que representan un 25% de las de origen traumático.

Síntomas

La lesión transversa aguda de la médula espinal produce de manera inmediata parálisis flácida y disminución de la sensibilidad y los reflejos por debajo del nivel de la lesión. La paraplejia flácida se va convirtiendo en espástica (contracción involuntaria persistente de un músculo o grupo muscular) en horas o días debido a la exageración de los reflejos de estiramiento normales. Si la médula lumbar está intacta, aparece un espasmo de los músculos flexores y los reflejos tendinosos profundos y autonómicos se recuperan.

La lesiones incompletas producirán déficit motores y sensitivos parciales.

Adicionalmente se presentan alteraciones sistémicas y metabólicas que ponen en peligro la vida, retrasan la rehabilitación y pueden interferir con la terapia farmacológica; así mismo se presentan trastornos de la función del sistema cardiovascular, gastrointestinal, renal, endocrino e inmune a corto y a largo plazos.

Complicaciones

Imagen de aparato de medir la tensión arterialLa disreflexia autónoma es una complicación importante en los pacientes con lesión traumática alta de la médula espinal que se inicia en 1 a 3 meses posteriores a la lesión. Se caracteriza por episodios transitorios de hipertensión arterial que son desencadenados por la  dilatación vesical o rectal y por otros estímulos de naturaleza diversa. Cuando el episodio hipertensivo es de intensidad moderada afecta fundamentalmente la calidad de vida del paciente; sin embargo, se han dado casos en los cuales el nivel de presión arterial alcanza valores altos ocasionando alteraciones cardiovasculares, entre ellas, la hemorragia de vasos cerebrales, que puede agravar el estado del paciente y en ocasiones producir la muerte. Además de episodios de hipertensión arterial, podemos encontrar otros síntomas y signos como:

  • Dolor de cabeza.
  • Visión borrosa.
  • Sudoración profusa.
  • Rubor facial.

Es debido al fallo del sistema nervioso autónomo. Suele estar provocado por una retención urinaria, fecal o por infecciones de cualquier tipo o por ulceraciones en la piel. Los síntomas habituales son cefalea opresiva, enrojecimiento, sudación, aumento de la tensión sanguínea e incluso disminución del pulso cardiaco. Suele desaparecer al tratar la causa que lo provoca. Sólo si no se encuentra la causa, habrá que tratar la hipertensión con fármacos.

Paraplejia

Enfermedad permanente y no progresiva en la que hay pérdida de sensibilidad en los miembros paralizados y otros efectos secundarios como:

  • Espasmos.
  • Dolor.
  • Pérdida de control de la función intestinal.
  • Pérdida de control de la vejiga de la orina.

Tetraplejia

Además de los síntomas de la paraplejia se suman la debilitación de manos y brazos. Muchas personas con lesión de la médula espinal todavía tienen cierta sensación en las partes paralizadas de su cuerpo, sensación de tacto o dolor. La enfermedad se acompaña con frecuencia de otras manifestaciones secundarias como úlceras de decúbito, infecciones de vejiga, espasmos musculares y dolor. La fertilidad suele verse afectada en el varón pero no en la mujer.

Hemiplejia

Consiste en la parálisis de un lado del cuerpo. La movilidad puede estar muy deteriorada pero la combinación de síntomas es muy compleja y puede haber temblores, debilitación sensorial y cognoscitiva (conocimiento) y problemas en el habla. Cuando el daño de la médula espinal es consecuencia de un accidente, se produce un cambio brusco en la vida de la persona, que supone un trauma psicológico, con los síntomas que contrae una depresión.

Nos encontramos con:

  • Hospitalizaciones largas y frecuentes.
  • Mayor posibilidad de infecciones intrahospitalarias.
  • Movilidad reducida.
  • Úlceras de decúbito.
  • Control involuntario de la vejiga y el intestino.
  • Infecciones de la zona urinaria.
  • Piedras en el riñón.
  • Espasmos musculares.
  • Dolor en las nalgas por presión.
  • Pérdida de sensibilidad, tacto, dolor y temperatura.
  • Función respiratoria deteriorada.

El estado físico es irreversible, pero el funcionamiento y la calidad de vida puede mejorar mucho con fisioterapia y terapia ocupacional.

Diagnóstico

Foto: Aparato de resonancia magnética

El diagnóstico se realiza a partir de la historia clínica del paciente y una pruebas diagnósticas para comprobar el grado de lesión y su ubicación. Dentro de las pruebas diagnósticas se puede realizar:

  • Análisis de sangre.
  • Radiografía.
  • TAC (tomografía axial computarizada): consiste en un examen radiológico con ayuda de computadora para detectar anomalías estructurales.
  • Resonancia magnética

Compresión medular

Por los síntomas y signos clínicos. Posteriormente mediante resonancia magnética.

Absceso y hematoma

En caso de absceso se hace un cultivo. El absceso y el hematoma se diagnostica mediante resonancia magnética.

Pronóstico

Desgraciadamente, el número de accidentes que causan lesión en la médula espinal va en aumento. Sin embargo, la eficacia en los primeros auxilios, la mejora en la rapidez y calidad del transporte a centros asistenciales y del tratamiento, ha permitido mayor supervivencia.

La esperanza de vida promedio en un parapléjico se encuentra en el 90% de la esperada en el resto de la población y en el 85% en el caso de tetrapléjicos. La causa más común de muerte es por enfermedades del aparato respiratorio, la mayoría de las ocasiones por pulmonía y la segunda causa es por ataques del corazón de origen desconocido, a menudo entre personas jóvenes sin ningún antecedente de enfermedad cardiaca subyacente.

Las vías nerviosas degeneradas no pueden recuperarse, por lo que la alteración funcional secundaria suele ser permanente (hoy en día). Sin embargo, algunas líneas de investigación en animales de experimentación sugieren que puede ser posible una regeneración de los nervios lesionados por contusión o sección medular transversa. El tejido nervioso comprimido puede recuperar su función en algunas ocasiones. Si hay recuperación de movimiento o de la sensibilidad durante la primera semana tras la lesión medular, puede ser indicativo de una recuperación favorable. Si la disfunción se mantiene después de seis meses, es probable que sea permanente. Hay un optimismo creciente entre los investigadores con la idea de poder solucionar los problemas de lesión de la médula espinal.

Tratamiento

Hasta hace poco tiempo, la mayor parte de la muerte celular en una lesión de médula espinal se atribuía a un proceso de necrosis, pero experimentos recientes apuntan a que la muerte celular también puede ser debido a una apoptosis, que es una especie de suicidio celular, en el que las células lesionadas se eliminan y provocan menos daño en las células vecinas. El bloqueo de la apoptosis, en animales de experimentación (roedores), mejoró la recuperación después de la lesión.

A partir de 1990 se empezó a utilizar un medicamento, la Metil prednisolona como tratamiento en la lesión de la médula espinal y mejora considerablemente la recuperación. También se han utilizado prótesis nerviosas, dispositivos mecánicos y electrónicos para complementar o sustituir la función perdida a nivel motor o sensorial. Los dispositivos para controlar la función de la vejiga se encuentran en periodo de desarrollo.

Hasta hace poco, la mayor parte de los científicos pensaban que las células del sistema nervioso central de la persona adulta no podían regenerarse; hoy en día se sabe que la médula espinal posee mecanismos de regeneración más activos de lo que se creía. Los factores axonales serán una de las claves que puedan explicar el proceso de regeneración neural. Se encuentran en estudio diferentes  factores de regeneración, como la netrina 1 o las semaforinas.

Medidas rehabilitadoras

Foto: Hombre en silla de ruedas jugando al tenisLos ejercicios y medidas rehabilitadoras deben iniciarse tan pronto como sea posible. Una vez estabilizados, deben trasladarse a centros de rehabilitación con personal experimentado en el manejo de lesiones medulares y sus implicaciones que incluyen los problemas sociales, económicos y laborales. Es fundamental la atención emocional en estas personas, ya que es casi inevitable que se de una profunda depresión por la pérdida de control de su propio cuerpo.

Disfunción intestinal

En el caso de disfunción intestinal, la reeducación intestinal va dirigida en procurar un ritmo defecatorio al menos en días alternos mediante: Mantener un ritmo intestinal adecuado utilizando fármacos tipo Lactulosa (Duphalac®), Lactitol (Emportal®) o fármacos aceleradores del tránsito intestinal. Una adecuada hidratación de las heces aportando dieta rica en fibra. Facilitar la defecación utilizando lubricantes locales (supositorios). Crear un hábito defecatorio horario aprovechando los reflejos fisiológicos (20 minutos después de la comida principal).

Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina, lo que constituye un problema social e higiénico que contribuye a deteriorar la calidad de vida del afectado, con influencia en el entorno familiar o de relación, en el grado de independencia y puede abocar a una situación de aislamiento por la sensación de vergüenza, pérdida de la autoestima e incremento de dependencia hacia terceras personas. No es una enfermedad en sí, sino la consecuencia de la alteración de la fase de llenado vesical. Es importante buscar una rápida solución a su problema y a las posibles complicaciones. La mayoría de las personas que han perdido el control de la vejiga puede ser entrenada para utilizar técnicas o dispositivos (cateterización intermitente) que previenen la incontinencia o la necesidad urgente de orinar.

Compresión medular

La intervención precoz es fundamental, pues una vez que se ha instaurado una paraplejia pocos casos evolucionan bien. En el caso de lesiones metastásicas, corticoides, radioterapia, etc.

Absceso y hematoma epidural o subdural

Descompresión y drenaje quirúrgico precoz.

Medidas preventivas

Profilaxis de las úlceras por presión (por decúbito)

La prevención de úlceras en la piel es de vital importancia en los lesionados medulares. Las áreas más afectadas son las nalgas, las caderas, los tobillos y talones.

Conviene movilizar al paciente cada 2 horas aproximadamente. Otras maniobras que se pueden realizar es en la posición de sentado, hacer ejercicios de descarga de las nalgas elevándose sobre los antebrazos cada 15 minutos durante 30 segundos. En los casos de tetraplejia conviene utilizar sillas motorizadas con mecanismo de reclinación que efectúa cambios de presión de los apoyos corporales.

Para reducir la presión sobre las zonas sensibles pueden utilizarse colchones hinchables de presión alternante, los colchones de gomaespuma en forma de huevera y los colchones de gel de silicona o agua. Si hay que aliviar la presión al máximo se pueden utilizar colchones de flotación con aire. Debe emplearse una almohadilla protectora sobre las prominencias óseas.

Los pacientes que utilizan silla de ruedas, deben ser cambiados de posición cada 15 minutos. La limpieza esmerada, las medidas de asepsia para evitar infecciones, el masaje suave para corregir la acumulación venosa y linfática son medidas de enfermería primordiales para evitar las úlceras en la piel.

El tratamiento de la úlcera abarca el desbridamiento mecánico con un jabón antiséptico blando y agua tibia, el desbridamiento químico con sustancias fibrinolíticas junto con el desbridamiento de los bordes muertos de la herida. La radiación ultravioleta es bactericida y puede ayudar a la cicatrización de las úlceras. Se ha comunicado que el tratamiento de las úlceras isquémicas con un vendaje oclusivo de hidrocoloides, que se mantiene colocado durante algunos días, promueve una cicatrización más rápida que los vendajes habituales de gasa húmeda o seca.

Se deben cambiar con frecuencia las ropas de vestir y de cama. Las sábanas tienen que ser suaves, limpias y no tener arrugas. Limpiar la piel con una esponja en agua caliente y secarla con cuidado. Es importante una dieta equilibrada rica en proteínas. El cinc y la vitamina C facilitan la cicatrización.

Rehabilitación

Foto: Hombre en silla de ruedas haciendo pesasLa rehabilitación consiste en una combinación de:

  • Terapia física, ocupacional y del lenguaje.
  • Orientación psicológica.
  • Trabajo social.

El objetivo en los pacientes jóvenes es conseguir una función completa y sin limitaciones y, en los de más edad, recuperar la capacidad de realizar el mayor número de actividades cotidianas posibles.

Se determina los objetivos funcionales de cada paciente según el nivel medular afectado (nivel neurológico). El potencial funcional también depende de otros factores como:

  • La edad.
  • Enfermedades asociadas.
  • Medios técnicos existentes.
  • Motivación del paciente.

Los hospitales de rehabilitación suelen proporcionar una atención más intensiva y global, adecuada para los pacientes con potencial de recuperación y que puedan participar en programas de intervención enérgicos.

En los pacientes con discapacidad hay tendencia a la depresión y se puede perder la motivación para recuperar la función perdida. Los especialistas en salud mental pueden ayudar a la persona a superar estos baches emocionales para que se centren en la recuperación funcional. El papel de la familia es fundamental.

Fisioterapia

Se debe evaluar el "arco de movilidad" de las regiones afectadas. Para ello, primero realizamos ejercicios de estiramiento mantenido para relajar los músculos que presentan contracturas.

Los ejercicios de arco movilidad pueden ser:

  • Activos: cuando el paciente puede realizar el ejercicio sin ayuda.
  • Asistidos: cuando los músculos son muy débiles o cuando la movilidad articular produce dolor.
  • Pasivos: cuando el paciente no puede participar activamente.

Los ejercicios que se pueden realizar son

Ejercicios contra resistencia progresivos

La potencia muscular se puede mejorar. Si el músculo es muy débil, la gravedad supone suficiente resistencia. Si la potencia muscular es algo mejor, es necesaria la resistencia manual o mecánica (pesos, muelles de tensión, etc.). El fisioterapeuta debe vigilar que no haya espasticidad.

Facilitación neuromuscular propioceptiva

Ayuda a promover la actividad neuromuscular en pacientes con lesión de la neurona motora superior con espasticidad. Si aplicamos una resistencia intensa al bíceps izquierdo de una persona con hemiplejia derecha hace que se contraiga el codo derecho mediante la contracción del bíceps hemipléjico. Hay varias técnicas.

Ejercicios de coordinación

Orientados a mejorar la habilidad. Trabajan más de un músculo y de una articulación, aunque sean movimientos sencillos.

Ejercicios de acondicionamiento general

Tratan los efectos de la debilitación, el reposo en cama prolongado o la inmovilización. Ejercicios para restablecer el equilibrio hemodinámica, aumentar la capacidad cardiorrespiratoria y mantener el arco de movilidad y la potencia muscular.

Ejercicios de deambulación

Intentan mejorar la marcha. Se utilizan las barras paralelas en paciente con alteraciones del equilibrio, los que tienen los músculos débiles o espásticos, los que no pueden apoyar e carga sobre una extremidad y los que presentan otras causas de inestabilidad. Se suele comenzar en las barras paralelas y luego se utiliza un andador, muletas o bastón y después sin ninguna ayuda.

En pacientes parapléjicos o cuadripléjicos  con hipotensión ortostática puede ser útil una tabla inclinada. El paciente tumbado con el dorso hacia abajo (en supino) sujetado con una correas a una tabla almohadillada con un apoyo para los pies; la tabla se levanta, aumentando el ángulo de manera progresiva hasta los 85 grados en posición erecta, según la tolerancia del paciente. La duración del tratamiento no debe exceder de los 45 minutos dos veces al día.

Dispositivos terapéuticos o de ayuda

Ortosis

Proporcionan soporte a las articulaciones, ligamentos, tendones, músculos y huesos. La mayoría se hacen a medida de las necesidades y anatomía del paciente.

Los pacientes con discapacidades pueden utilizar andadores, muletas o bastones. El fisioterapeuta debe escoger el mejor artículo tras una adecuada evaluación para conseguir un equilibrio entre libertad y seguridad. El uso prolongado de férulas puede debilitar los músculos.

Los pacientes con limitación grave de la movilidad pueden necesitar sillas de ruedas. De todas maneras, muchas personas que pueden deambular con bastones, prefieren las sillas de ruedas para las largas distancias.

Para más información:

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