Esquizofrenia 

Descripción

La esquizofrenia es una enfermedad compleja que afecta a diferentes funciones intelectuales y perceptivas. Su causa no se conoce de manera completa todavía pero se sabe de la importancia de factores concretos genéticos y otros que afectan al desarrollo del tejido nervioso. El curso crónico y deteriorante de esta enfermedad afecta seriamente el curso vital de pacientes desde su juventud, ya que suele debutar entre los 20 y los 30 años de edad; y frustra muchas veces las expectativas fundamentales del ser humano que la padece.

Síntomas

La esquizofrenia produce un deterioro progresivo del paciente, aunque en su evolución suelen aparecer episodios agudos de recrudecimiento de la enfermedad y periodos de mejoría, en los que le paciente puede llegar a darse cuenta de su propia enfermedad. Los síntomas de esta enfermedad se clasifican en positivos y negativos.

Se denominan síntomas positivos a las alteraciones psicopatológicas que en cierta medida suponen una excitación excesiva de ciertas funciones cerebrales (básicamente las alucinaciones y los delirios).

  • Las alucinaciones de los pacientes esquizofrénicos son esencialmente auditivas (de manera característica, son voces que comentan los actos del individuo, o que le recriminan u ordenan hacer cosas, aunque ocasionalmente pueden hacer comentarios agradables, contar chistes, etc.). No son raras tampoco las alucinaciones referidas a sensaciones del propio cuerpo (como si tuviera “microchips”, o cables que le recorren el cuerpo, etc.). Las alucinaciones visuales, y más todavía, las olfativas o las gustativas son raras en la esquizofrenia (estas alucinaciones son más frecuentes en psicosis asociadas a enfermedades neurológicas como tumores cerebrales, etc.).
  • Los delirios más frecuentes en la esquizofrenia son los de persecución y perjuicio (el paciente se siente perseguido por extraterrestres, la mafia, conspiraciones mundiales, etc., o bien cree firmemente que todo el mundo está en contra de él) pero los hay también con otros contenidos (místico-religioso, genealógico, erótico etc.). Aunque se ha dicho ya que los delirios son creencias erróneas que no pueden ser rebatidas por la argumentación, en realidad, tienen su propia lógica no compartida con la de los demás. De esta forma el paciente psicótico puede, por ejemplo, encontrar la certeza de que los extraterrestres le persiguen en un hecho banal para los demás como cruzarse con un coche blanco en la calle (se llama a estos fenómenos percepciones delirantes e interpretaciones delirantes).

Otro síntoma psicótico positivo es considerar que todo lo que sucede alrededor se refiere a uno (autorreferencialidad).

Se denominan síntomas negativos o defectuales a aquellos que suponen la inhibición o la desaparición de las funciones normales del paciente: pérdida de habilidades sociales, falta de interés, incapacidad para experimentar placer, incapacidad para expresar emociones, pensamiento y lenguaje empobrecidos (se hacen simples, concretos y circunstanciales –es decir, dan vueltas y vueltas sobre un tema sin llegar a ningún punto-, o repiten las palabras o frases y, en los casos más graves o evolucionados, el pensamiento y el lenguaje se desorganiza hasta la incoherencia). Los síntomas negativos suelen ser los que más deterioran al paciente y los más difíciles de tratar; la investigación de muchos nuevos fármacos para la esquizofrenia tiene hoy como objetivo principal el alivio de estos síntomas negativos que son todavía un reto para el que no hay una solución farmacológica suficientemente satisfactoria. Por otro lado, los pacientes esquizofrénicos tienen una mayor tendencia a la depresión, aunque es difícil discernir la causa de esta. Por un lado, podría ser uno mas de los síntomas negativos de la enfermedad; pero por otro, se da en muchos pacientes en los periodos de remisión de la enfermedad, al hacerse conscientes de ella y verse incapaces de enfrentarse a sus consecuencias. De hecho, es en estos momentos cuando existe un mayor riesgo de suicidio, especialmente tras el primer episodio.

En la esquizofrenia también puede haber síntomas motores como la catatonia que puede cursar con síntomas muy diversos como la agitación psicomotriz, negativismo (hacer lo contrario de lo que se le pide), flexibilidad cérea (se deja mover por el examinador sin oponer resistencia y se queda quieto en la postura incomoda que se le dejó), oposicionismo (opone resistencia al movimiento pasivo) y posturas anormales.

Clásicamente se describen varias formas de esquizofrenia:

  • La esquizofrenia paranoide suele cursar con más síntomas positivos que negativos, suele responder mejor al tratamiento farmacológico que otras formas y deteriorar menos a los pacientes. La paranoia es la convicción de ser perseguido por algo o alguien, de ser vigilado, de que todos conspiran contra ti.
  • La esquizofrenia hebefrénica suele cursar con menos síntomas positivos y más negativos y responder peor al tratamiento farmacológico.
  • La esquizofrenia catatónica en la forma cuyos principales síntomas son motores y es hoy una forma pura rara. En la práctica muchas esquizofrenias tienen formas mixtas.

Causas

Aunque no se conocen las causas intrínsecas de la esquizofrenia, parece que diversos factores aumentan el riesgo de padecer la enfermedad. Estos factores interactúan e influyen en el desarrollo y la evolución del trastorno de forma que la importancia de unos y otros varía en función de las diferentes etapas del desarrollo del individuo.

Se ha descrito una mayor frecuencia de la enfermedad en los hijos de pacientes afectados, con lo que se presupone una predisposición genética. El momento de la vida en que se inicia la enfermedad depende del grado de vulnerabilidad de la persona y de su exposición a diferentes tipos de estrés. Como desencadenante de la enfermedad debe sumarse una carga emocional especial (estrés). Los síntomas patológicos de la esquizofrenia deben entenderse como un intento de escapar de alguna manera a esta carga excesiva.

Los factores de estrés desencadenantes pueden tener una naturaleza biológica (por ejemplo, abuso de drogas alucinógenas) o social . Pueden ser acontecimientos de la vida estresantes, normalmente imprevisibles, como la muerte de una persona próxima, el servicio militar, la pérdida de un puesto de trabajo... también un acontecimiento feliz, como el nacimiento de un niño, una boda, es decir situaciones que supongan un cambio en la vida. Sobre todo una carga emocional permanente puede significar una exigencia excesiva para una persona vulnerable: actitud excesivamente preocupada de la familia o pareja que cohiba a la persona y disminuya su autonomía, hay casos en que la persona que sufre de esquizofrenia es por sí, más retraída, debido a ello provocan que los demás quieran ayudarle. Otra actitud sería cuando los miembros de la familia tienen una actitud de rechazo encubierto, es decir no se habla del problema pero se manifiesta en las expresiones y actitudes, el afectado se critica y desvaloriza. Las cargas emocionales excesivas desencadena los primeros brotes, pero también los brotes posteriores son provocados por situaciones de estrés aunque sean de carga leve.

Existen actualmente diversas líneas de investigación que pretenden aclarar en parte las incógnitas sobre el origen de esta enfermedad. Cada una de ellas se centra en una hipótesis concreta: el modelo genético, la neuroquímica, alteraciones cerebrales, alteraciones funcionales, electrofisiológicas, neuropsicológicas, infecciones por virus; aunque lo mas probable es que sea el resultante de la combinación de varios de estos factores.

Diagnóstico

Normalmente, la esquizofrenia se reconoce por primera vez por un cambio en el funcionamiento social y personal para el que no existe explicación. El periodo anterior a síntomas activos se denomina etapa prodrómica y puede durar años. En las tres cuartas partes de los casos aparecen síntomas inespecíficos y negativos antes del primer síntoma positivo. Estos síntomas iniciales suelen acompañarse de deterioro funcional.

Los signos iniciales incluyen también alteraciones del comportamiento, como ansiedad generalizada, depresión leve transitoria, pérdida de interés o abandono del trabajo, y de las actividades sociales que antes eran importantes, suspicacia y un cambio profundo y visible en los hábitos y valores personales como el aseo, la higiene, el cuidado de la vestimenta o la puntualidad. El enfermo puede actuar o vestirse de forma extraña o extravagante. Normalmente, las explicaciones para estos cambios y comportamientos son simbólicas, metafóricas o extrañas.

La evaluación diagnóstica de la esquizofrenia debería incluir, en condiciones ideales, lo siguiente:

  • Historia detallada del paciente, basada en informes del propio enfermo y de personas allegadas (ej.: (miembros de la familia, amigos), con el fin de evaluar la personalidad y el funcionamiento global del paciente
  • Examen del estado mental
  • Exploración física (incluida una exploración neurológica)
  • Estudio de laboratorio habitual con análisis de bioquímica sanguínea y hemograma

Aunque no existen datos físicos o de laboratorio específicos, que confirmen el diagnóstico de esquizofrenia, las evaluaciones físicas incluidas en la lista precedente son necesarias para descartar otras posibles causas de los síntomas, como trastornos orgánicos, y para evaluar enfermedades somáticas comórbidas. Aunque en muchos casos, un médico preparado puede diagnosticar esta enfermedad sin dificultad, en otros puede ser necesaria una evaluación psiquiátrica que confirme el diagnóstico.

Además de analizar los síntomas, también es importante obtener información sobre el funcionamiento social del sujeto, el ambiente en el que vive, la disponibilidad de ayuda social, y sus cualidades, bienes y situación económica, ya que estos factores son extremadamente importantes en la planificación del tratamiento y la reintegración en la comunidad.

Los dos tipos de síntomas de la esquizofrenia, positivos y negativos, pueden causar problemas especiales en el funcionamiento social del paciente y contribuir a la estigmatización de la enfermedad. En la mayoría de las personas con esquizofrenia los síntomas positivos y negativos se manifiestan en grado diferente en distintas etapas del proceso.

Criterios diagnósticos para la esquizofrenia de la CIE-10

Los criterios diagnósticos para la esquizofrenia de la CIE-10 organizan los síntomas en nueve grupos, algunos de los cuales son necesarios para establecer el diagnóstico (normalmente un síntoma muy claro, o dos o más si no lo son). Los síntomas tienen que estar presentes por lo menos durante un mes para poder diagnosticar esquizofrenia. A continuación se describen los nueve grupos de síntomas

A. Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del pensamiento mismo

El eco del pensamiento consiste en que el enfermo escucha en alto sus propios pensamientos. La inserción y el robo del pensamiento significan que la persona afectada cree que sus pensamientos son introducidos o extraídos de dentro de su cabeza por un agente externo. Difusión del pensamiento quiere decir que la persona cree que todos conocen sus pensamientos porque estos son difundidos de alguna manera que es diferente de la comunicación voluntaria. Estos síntomas reflejan la enajenación de la persona del contenido de sus propios pensamientos.

B. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo , a movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones concretos, y percepción delirante.

En este tipo de fenómeno delirante la persona cree que sus pensamientos, acciones y percepciones están siendo controlados por alguien o algo fuera de ella, reflejando, una vez más, la disociación de los procesos mentales del individuo de la experiencia del yo.

C. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de alguna parte del cuerpo.

Muchas personas con esquizofrenia refieren que las voces comentan continuamente su comportamiento. Estas voces suelen emitir juicios negativos sobre la persona.

D. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del sujeto o que son completamente imposibles, como las de identidad religiosa o política, capacidades y poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima o estar en comunicación con seres de otro mundo).

Por ejemplo, las personas pueden creer que vivirán para siempre y que sobrevivirán repetidas veces a experiencias que matarían a otros, que pueden curar a los demás con “pensamientos limpios”, que son un rey o alguna personalidad reconocida o que están casados con alguien de otro planeta.

Este tipo de síntomas (A-D) se considera especialmente típico de la esquizofrenia. Además, si uno de estos cuatro síntomas se manifiesta durante, al menos, un mes, se puede establecer el diagnóstico de esquizofrenia.

Los siguientes cuatro grupos de síntomas (E-H) también son importantes, pero dos de ellos deben haberse manifestado durante un mes para poder diagnosticar esquizofrenia.

E. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas o meses o permanentemente.

Como se ha mencionado anteriormente (véase el criterio c) las alucinaciones más frecuentes son auditivas, pero también pueden aparecer táctiles, visuales y olfatorias, así como otras percepciones erróneas y falsas. Las personas con esquizofrenia pueden oler aromas “venenosos”, experimentar la sensación de volar por el aire, sentir a un extraño dentro de su propio cuerpo o tener la sensación de que un insecto camina por su piel. Pueden ver a personas que no están ahí realmente o escenas complejas que no son reales.

F. Interpolaciones o bloqueos del curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, incoherente, disgregado o lleno de neologismos.

Rarezas en los procesos del pensamiento de las personas con esquizofrenia pueden llevar a la fragmentación o desintegración del pensamiento lógico. El enfermo puede ser incapaz de organizar un grupo de pensamientos no relacionados. Las personas con esquizofrenia pueden usar neologismos, palabras que inventan para reemplazar otras de uso normal (ej., emplear la palabra “rementación” con el significado de crear una nueva personalidad).

G. Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo y estupor.

Estos síntomas comprenden una amplia variedad de comportamientos extraños y sin sentido. El estupor hace que pierda la capacidad de reaccionar a los estímulos del entorno, de tal modo los movimientos y la actividad espontánea desaparecen. El mutismo impide que la persona pueda comunicarse verbalmente. Lo opuesto a estupor es excitación y agitación. La actividad motora aumenta sin que se establezca ninguna relación con los estímulos externos, y no parece tener objetivo ni propósito. En algunos casos, cuando se coloca a las personas con esquizofrenia en una determinada posición, estas la mantienen (la llamada “flexibilidad cérea”). También pueden adoptar y mantener posturas inadecuadas durante largos periodos de tiempo. Por ejemplo, el afectado puede adoptar una posición no natural de la cabeza, como si estuviera apoyada en una almohada (“almohada psicológica”). Otros síntomas catatónicos consisten en rigidez muscular, contraccioes espasmódicas llamativas, ecolalia (imitación de las palabras) y movimientos de los demás y pérdida de la “gracia natural” de los movimientos.

H. Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje y embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales, que generalmente conducen a retraimiento social y disminución de la actividad social. Debe quedar claro que estos síntomas no se deben a depresión ni a administración de neurolépticos

Este es un grupo importante de síntomas que puede ayudar a predecir la evolución del trastorno. Los síntomas negativos pueden considerarse como una manifestación de la disminución general del nivel de energía. Los enfermos presentan una variedad y un nivel de emociones limitados y tienen menos capacidad para participar emocionalmente en ciertas situaciones. Esta pérdida de profundidad y variedad emocional puede aumentar y llegar a ser más general, con el resultado de que la persona se vuelve completamente apática. La escasez o empobrecimiento de los pensamientos se refleja en la pobreza del lenguaje. El enfermo puede perder la motivación (un síntoma llamado avolición).

El grupo final de síntomas (I) puede constituir una de las causas principales de los problemas sociales y laborables con los que se enfrentan las personas con esquizofrenia.

I. Un cambio considerable y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal que se manifiesta como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, actitud absorta y aislamiento social.

Tratamiento

El tratamiento de la esquizofrenia se prolonga años; si aparecen recaídas frecuentes puede ser necesario de modo ininterrumpido. Hoy hay evidencia científica de que la combinación de tratamiento farmacológico y psicosocial en la esquizofrenia mejora el pronóstico y el nivel de funcionamiento del paciente. Es fundamental que la persona deje de alucinar, de delirar, pero también lo es que recupere sus hábitos de vida, que este durante todo el día ocupado, que tenga su grupo de amigos, es decir, la integración en la sociedad, la normalización.

Como muchos pacientes con esquizofrenia no son capaces de darse cuenta de su enfermedad, resulta imprescindible que se informen y conciencien al respecto. Las familias necesitan también información específica al respecto (ellos y sus familias). Es preciso que todos sepan que si se deja el tratamiento la recaída es muy frecuente así como la aparición de nuevos déficit que, seguramente, hará necesario aplicar dosis más altas de los fármacos que se estaban tomando. Una razón habitual de abandono del tratamiento son los efectos secundarios molestos (y algunos peligrosos) que tienen algunos de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia; pero es posible tratar muchos de estos efectos secundarios y, además, los medicamentos nuevos presentan muchos menos efectos secundarios.

El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia se efectúa mediante unos fármacos llamados al principio neurolépticos por sus efectos catalépticos y más modernamente hay un cierto consenso en llamarlos antipsicóticos.

Fueron descubiertos a comienzo de los años 50. son especialmente útiles para los síntomas característicos de la esquizofrenia (síntomas positivos). Provienen de cinco familias químicas pero todos ofrecen los mismos efectos terapéuticos. No hay diferencia en la eficacia entre un tipo de antipsicótico frente a otro. Sólo gracias a los tratamientos farmacológicos se han abierto las posibilidades de la rehabilitación y de una vuelta rápida al entorno social.

La esquizofrenia va acompañada de una alteración del metabolismo cerebral, se trata de un funcionamiento excesivo de la dopamina. Los antipsicóticos bloquean el efecto excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin embargo los neurolépticos también modifican otros ámbitos metabólicos cerebrales, de ello resultan, además de los efectos deseados, desafortunadamente también efectos laterales o secundarios indeseables.

El efecto de los antipsicóticos se describe como tranquilizador para casos de inquietud motora, conductas agresivas y tensiones interiores. Las alucinaciones, delirios y trastornos esquizofrénicos de la percepción prácticamente desaparecen con los fármacos. Cuando los brotes de la enfermedad se repiten, el tratamiento permanente con neurolépticos ofrece una protección importante y relativamente segura contra las recaídas a crisis agudas.

Del mismo modo que los afectados pueden reaccionar en cada caso de manera muy diferente a situaciones de la vida, también varían mucho las reacciones a los neurolépticos. Los enfermos responden de maneras muy diversas al tratamiento y en ocasiones se pueden producir efectos secundarios más leves o más fuertes.

Distinguimos entre los efectos secundarios que aparecen en la primera fase del tratamiento con neurolépticos y los efectos secundarios de éstos en casos de medicación de larga duración. La mayoría de los efectos secundarios aparecen en las primeras semanas del tratamiento. Hay que mencionar especialmente el cansancio, la sequedad de boca, los mareos y el aturdimiento, los trastornos circulatorios y de la vista, estreñimiento y dificultades para orinar.

Algunos otros efectos secundarios pueden mantenerse por un tiempo más largo o incluso comenzar más tarde. Todos los efectos secundarios están descritos en los papeles de instrucción incluidos en las cajetillas de los medicamentos. A menudo, estas descripciones causan una profunda inseguridad a los afectados y sus familiares, por lo que es muy importante darles informaciones precisas.

Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espasmos musculares, síndrome de parkinson producido por la medicación, Acatisia, discinesias tardías, los neurolépticos aumentan la sensibilidad a la luz solar, aumento de peso, limitaciones en el ámbito sexual: a ellas pertenece la pérdida de excitabilidad normal. Pero algunos medicamentos también pueden provocar lo contrario, es decir una excitación constante. Para las mujeres es especialmente tener en cuenta que la toma de neurolépticos lleva a irregularidades en la menstruación o incluso a amenorreas.

Hay que mencionar que existen contrarestantes para radicar los efectos secundarios, además la terapia farmacológica, para el tratamiento de la esquizofrenia no se basa únicamente en antipsicóticos, estos suelen ir acompañados de antidepresivos, ansioliticos, estabilizadores del humor.

Pronóstico

La esquizofrenia tiene un curso y un pronóstico variable según pero es siempre una enfermedad crónica y deteriorante en algún grado; después de cada episodio (o “brote”) de la enfermedad el paciente puede no alcanzar el nivel de funcionamiento previo y sentirse cada vez peor.

Teniendo en cuenta esta cronicidad de la esquizofrenia, se habla de Trastorno Esquizofreniforme en pacientes con síntomas de esquizofrenia pero menos de seis meses de evolución. Muchos pacientes esquizofrénicos pueden haber tenido por esto el diagnóstico previo de Trastorno Esquizofreniforme.

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